Младший современник Пирогов Н.И. (1811-1881)

Младшим современником М.Я. Мудрова и Ф.П. Гааза был Н.И. Пирогов (1811-1881). Вскоре после окончания Московского университета, а именно в 1836 г., Н.И. Пирогов приступает к работе профессора и заведующего хирургической клиникой Дерптского университета. Его отчет за первый год работы в Дерпте исключительно важен в контексте истории медицинской этики. В отчете рассматривается одна из самых острых проблем профессиональной этики врача – проблема врачебных ошибок. В предисловии к первому выпуску «Анналов хирургического отделения клиники императорского Дерптского университета» (1837) Н.И. Пирогов пишет: «Я считал... своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих». [3, C. 99]

Перед входом в старинные анатомические театры еще и сегодня можно прочитать афоризм «Здесь мертвые учат живых». Отношение Н.И.Пирогова к врачебным ошибкам побуждает нас углубить смысл этой сентенции в нравственно-этическом плане. Да, врачебные ошибки – это зло. Но тот, кто останавливается на пессимистичной и апатичной констатации «врачебные ошибки неизбежны», находится на позиции этической капитуляции, что безнравственно и недостойно звания врача. Согласно «Анналам» Н.И.Пирогова, врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. Н.И. Пирогов считал, что такая моральная позиция может возместить (искупить) «зло врачебных шибок».

В свете тенденций развития медицинской этики в конце XIX в. необходимо обратить внимание на этическое содержание принципов «сортировки» раненых, предложенных Н.И. Пироговым во время Крымской войны 1853-1856 гг. Вспоминая в 1876 г. о зарождении и организации движения русских сестер милосердия, Н.И. Пирогов, в частности, говорит, что помощь раненным в осажденном Севастополе осуществлялась таким образом, что все они при поступлении «сортировались по роду и градусу болезни» на:

1) требующих срочных операций;

2) легко раненных, получающих медицинскую помощь и сразу переправляемых в лазареты для долечивания;

3) нуждающихся в операциях, которые, однако, можно произвести через день или даже позднее;

4) безнадежно больных и умирающих, помощь которым («последний уход и предсмертные утешения») осуществляли только сестры милосердия и священник. Мы находим здесь предвосхищение идей современной медицинской этики – отказа при фатальном прогнозе от экстраординарной терапии (пассивной эвтаназии) и права безнадежно больного на смерть с достоинством.

Подход Н.И. Пирогова к проблеме врачебных ошибок стал своего рода этическим эталоном для его учеников и последователей. Приведем два примера.

Известный профессор акушерства и гинекологии (руководитель кафедры Петербургской Медико-хирургической академии) А.Я.Крассовский оперировал молодую женщину с гигантской кистой яичника. Через 40 часов после операции пациентка умерла. На вскрытии выяснилось, что врач оставил в брюшной полости тампон из губки. А.Я. Крассовский детально описал этот случай в популярном врачебном журнале «Медицинский вестник» (№ 1, 1870), методично обсуждая вопросы: «1. Когда и как попала губка в брюшную полость? 2. Были ли приняты надлежащие предосторожности для того, чтобы все губки были вовремя удалены из брюшной полости? 3. Насколько губка могла быть причиной несчастного исхода операции? 4.Какие меры должны быть приняты для избежания подобных случаев на будущее время?» В заключение врач-ученый рекомендует пересчитывать губки до и после начала операции, а также снабжать их длинными тесемками. [3, C. 100]

В 1886 г. не только медицинская общественность, но и средства массовой информации обсуждали самоубийство С.П.Коломнина – профессора-хирурга Петербургской военно-медицинской академии. Он оперировал женщину по поводу язвы прямой кишки. Проведя анестезию раствором кокаина в виде клизмы 4 раза по 6 гран (1,5 грамма), хирург произвел выскабливание язвы с последующим прижиганием. Через 45 минут после операции состояние больной резко ухудшилось, неотложные лечебные мероприятия (в том числе трахеотомия) эффекта не дали, и больная умерла спустя 3 часа после операции. На вскрытии была подтверждена версия отравления кокаином. Еще перед операцией коллега С.П.Коломнина профессор Сущинский высказал мнение, что максимальная доза кокаина в данном случае должна быть 2 грана. Профессор С.П.Коломнин основывался на данных литературы, согласно которым доза применявшегося уже два года в европейских клиниках кокаина колебалась от 6 до 80 и даже до 96 гран. Несколько вечеров провел С.П. Коломнин (вместе со своим ассистентом) за анализом соответствующей научной литературы. С.П. Боткин, к которому С.П. Коломнин приходил в эти дни советоваться, принося с собой кипы медицинских книг и журналов, позднее говорил, что ошибиться в данном случае мог бы каждый. Однако ситуация усугублялась тем, что в самом начале С.П. Коломнин неверно поставил диагноз, предполагая туберкулез, а у больной на самом деле был сифилис, то есть операция ей вообще не была показана. Отвечая на уговоры товарищей не придавать этому случаю особого значения, С.П. Коломнин говорил: «У меня есть совесть, я сам себе судья». Спустя 5 дней после операции он застрелился. Его поступок имел огромный общественный резонанс. Было опубликовано множество воспоминаний о нем, рисующих образ врача, обладающего высоким профессионализмом, кристально честного и благородного.

[3, С. 101]

1.4. Лидером клинической медицины  Боткин С.П. (1832-1889)

Признанным лидером клинической медицины в России был С.П. Боткин (1832-1889), возглавлявший почти 30 лет кафедру терапевтической клиники в Военно-хирургической академии, а с 1878 г. и до конца жизни – Общество русских врачей им. Н.И. Пирогова. С.П. Боткин – участник двух войн: в Крымскую войну он работал под руководством Н.И. Пирогова, в русско-турецкой войне 1877-1878 гг. участвовал в качестве лейб-медика при царской ставке. Его «Письма из Болгарии» (к жене) представляют собой интересный и важный исторический документ. В одном из писем С.П. Боткин, отметив «хороший нравственный уровень, на котором стояли наши врачи в этой кампании», далее пишет: «Врачи-практики, стоящие на виду у общества, влияют на него не столько своими проповедями, сколько своей жизнью». [3, С. 101]

В своих «Клинических лекциях» (1885-1890 гг.) С.П.Боткин затрагивает различные вопросы врачебной этики. Например, его решение проблемы информирования безнадежных больных дается здесь в духе ортодоксального врачебного патернализма: «Я считаю непозволительным врачу высказать больному сомнения о возможности неблагоприятного исхода болезни... Лучший тот врач, который умеет внушить больному надежду: во многих случаях это является наиболее действенным лекарством». [3, C. 102]

1.5. Выдающийся отечественный клиницист Захарьин Г.А. (1827-1897)

Другим выдающимся отечественным клиницистом последней трети XIX в. был Г.А. Захарьин (1827-1897), более 30 лет возглавлявший факультетскую терапевтическую клинику Московского университета. О Г.А.Захарьине – враче и диагносте складывались легенды. Г.А. Захарьин лечил Л.Н. Толстого и его домашних, при этом между врачом и его пациентом установились дружественные отношения. Клинический метод Г.А. Захарьина, в котором исключительное внимание уделялось сбору анамнеза, врачебной наблюдательности, индивидуальному, а не шаблонному подходу к больному, с необходимостью всегда включал в себя психотерапевтический элемент. Один из биографов знаменитого врача Н.Ф. Голубов отмечает, что на распутывание сложных случаев тот тратил 1,5-2 и более часов. [3, C. 103]

В контексте медицинской этики врачебная деятельность Г.А. Захарьина представляет интерес по крайней мере в двух отношениях. Во-первых, доверие к нему больных было обратной стороной его огромного врачебного авторитета, того достоинства личности, которое современники отмечают во всех его поступках. Ежедневно он посещал клинику (изменив этой привычке лишь в последние годы) - не исключая праздников. Он говорил своим помощникам: в страданиях больного перерывов нет. Примечательно, что однажды, консультируя с молодым врачом пациентку, Г.А. Захарьин не согласился с лечащим врачом и отменил все его назначения. Наблюдая, однако, за течением болезни, профессор убедился в своей неправоте и признался в ошибке перед родственниками больной, изъявляя готовность письменно объяснится в связи с этим с лечащим врачом.

Во-вторых, поучительны противоречия этического характера (иногда доходившие до состояния острого социального конфликта), имевшие место во врачебной деятельности Г.А. Захарьина.

Известно, что как прославленный клиницист Захарьин был приглашен лечить императора Александра III, страдавшего тяжелым заболеванием почек. В последние месяцы жизни император находился в Крыму под наблюдением Захарьина и приглашенного из Берлина доктора Лейдена. Из психотерапевтических соображений лейб-медикам приходилось сочинять бюллетени, обнадеживающие больного, который до последнего дня читал эти сообщения в русской и иностранной прессе. После смерти императора в придворных кругах стали говорить, что Захарьин допустил грубые ошибки и неправильно лечил больного, а в народе распространились слухи, что он даже отравил императора. Захарьин вынужден был дать публичное разъяснение, какие врачебные назначения делались покойному императору.

Вообще же об отношении к тяжелым больным Захарьин говорил: «Для самого успеха лечения врач должен ободрить больного, обнадежить выздоровлением или по крайней мере, смотря по случаю, поправлением здоровья, указывая на те хорошие стороны состояния больного, которых последний в своем мрачном настроении не ценит...». [3, C. 103]

1.6. Ученик С.П. Боткина Манассеин В.А. (1841-1901)

Наиболее видное место в истории медицинской этики в России в последние два десятилетия ХIХ в., несомненно, принадлежит В.А. Манассеину (1841-1901). Он был учеником С.П. Боткина и в течение 20 лет возглавлял кафедру частной терапии в Петербургской медико-хирургической академии. Не только в медицинской: среде, но и в обществе в целом Манассеин снискал себе звание «рыцаря врачебной этики», «совести врачебного сословия». С 1880 года и до конца жизни он издавал еженедельную газету «Врач». В программном заявлении «От редакции» в № 1 «Врача», в частности, говорилось: «Мы будем стараться... постоянно подвергать критическому, независимому и беспристрастному разбору все явления, касающиеся образования, быта и деятельности врачей... не закрывать глаз и на те печальные явления, причины которых коренятся в самих врачах...». [1, C. 105]

Прежде всего, необходимо отметить многообразие и, как правило, сохраняющуюся актуальность морально-этических проблем врачевания и организации медицинского дела, нашедших отражение на страницах «Врача». Так, здесь постоянно печатались материалы о «непозволительных, преступных опытах над здоровыми и больными людьми», при этом подчеркивались: недопустимость экспериментальных исследований на умирающих, на заключенных; необходимость учитывать степень риска в медицинских исследованиях на людях; обязательность «полного согласия и ясного понимания соглашающимися больными и здоровыми, чему они подвергаются». Газета утверждала принцип: редакции научно-медицинских изданий не должны публиковать материалы об исследованиях на людях в обход требований медицинской этики (это правило постепенно становится обязательным в международной, но, увы, не в отечественной научной практике в конце XX века).

В.А. Манассеин считал, что врачи должны быть принципиальными противниками смертной казни и телесных наказаний, ибо в противном случае их функция входит в неразрешимое противоречие с их миссией в обществе, с их профессиональной этикой. Много раз «Врач» обращался к проблеме рекламы в медицине, Манассеин вел борьбу с «бесстыдной, обманной рекламой», в особенности – с рекламой «патентованных», «тайных» средств и саморекламой врачей.

Принципиальной критике подвергались различные проявления неколлегиальных отношений врачей друг к другу – барство некоторых профессоров в отношении своих сотрудников; отступления отдельных врачей от древнего обычая их профессии – лечить коллег бесплатно; клевета в адрес коллег, иногда приобретавшая чудовищные формы. [3, C. 105]

Отношение Манассеина к врачебной тайне заслуживает особого внимания, поскольку его позиция наряду с противоположной позицией выдающегося адвоката А.Ф. Кони в дореволюционной России принималась за своего рода точку отсчета при обсуждении этой стержневой проблемы медицинской этики. В.В. Вересаев писал:

«Манассеин стоял за абсолютное сохранение врачебной тайны при всех обстоятельствах... К частному глазному врачу обратился за помощью железнодорожный машинист. Исследуя его, врач попутно открыл, что больной страдает дальтонизмом... Врач сообщил машинисту о его болезни и сказал, что ему нужно отказаться от работы машиниста. Больной ответил, что он никакой другой работы не знает и от службы отказаться не может. Что должен был сделать врач? Манассеин отвечал: «Молчать... врач не имеет права выдавать тайн, которые узнал благодаря своей профессии, это предательство по отношению к больному...». [3, С. 106]

Наряду с этим аргументом, имеющим для Манассеина смысл категорического императива, он приводил также соображения в духе этики утилитаризма. В те годы чаще всего дискутировали о врачебной тайне в связи с сифилисом. Манассеин говорил: «Как ни ужасно молчание в подобном случае, но мы лично все-таки стояли бы за сохранение тайны больного в интересах общества; стоит только разгласить тайну во имя самого высокого дела, и десятки, и сотни сифилитиков побоятся лечиться и, тем самым, сделаются рассадниками сифилиса в самых обширных размерах...»

Вместе с тем тяжкое бремя издания В. А. Манассеиным газеты, в которой как бы постоянно вершился «суд чести» над русской медициной, не могло не обернуться излишней категоричностью, этическим формализмом отдельных его суждений и оценок. Это касается не только односторонней, с нашей точки зрения, оценки врачебной деятельности Г.А.Захарьина. Можно отметить в связи с этим безоговорочное осуждение на страницах «Врача» не только искусственных абортов, но и контрацепции: Манассеин писал, что если бы он не был принципиальным противником смертной казни, то одобрил бы смертный приговор, вынесенный в 1898 г. в Англии врачу за производство аборта. [3, C. 107]