Status presens communis

История болезни

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь

II стадия, высокой степени риска, прогрессирующее течение, НК I ст. Хронический обструктивный бронхит фаза ремиссии, НД 0–1 стадии, хронический пиелонефрит фаза ремиссии, ХПН 0 стадии.

Жалобы

Больной предъявляет жалобы на головные боли, связанные с периодами повышения АД, периодические головокружения, возникшие на фоне повышенного давления: на одышку смешенного характера при физической нагрузке, а именно подъеме на 5 этаж и при длительном хождении по ровной поверхности на 300 метров. Головная боль не постоянная, ноющего характера средней интенсивности, захватывает, височные, теменные, затылочные области, иногда она носит простреливающий характер от глазниц к виску. Боли стихают при положении больного лежа, купируются приемом одной таблетки баралгина, чаще всего возникают после курения.

Жалобы, выявленные дополнительно

1. Быстрая утомляемость после чтения газеты, головокружения, нарушение координации.

2. Больной чаще стал не досыпать, просыпаться по неизвестной ему причине.

3. Ухудшение зрения с того времени, когда появились головные боли, снижение памяти.

Вывод: на основании жалоб больного на постоянные головные боли ноющего характера, периодические головокружения, на одышку смешенного характера при физической нагрузке, а именно подъеме на лестницу 5 этажа и при длительном хождении по ровной поверхности, можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена сердечнососудистая система.

Anamnesis Morbi

Больным себя считает себя с января 2000 года, когда появились сильные продолжительные головные боли. Сначала характер болей был ноющим. Боли снимались приемом анальгина. Через 2 месяца характер боли стал колющим, приступообразным. Между приступами характер боли оставался ноющим.

Стали появляться периодические повышения артериального давления до 170/90 мм. рт. ст. (максимальное артериальное давление повышалось до 220/110 мм. рт. ст.). С данным состояние никуда не обращался. При повышенном давлении отмечал головную боль и головокружение. Никакие препараты самостоятельно не принимал, и ничем не лечился.

Впервые лечение было назначено в апреле 2002 года участковым врачем: эналаприл 40 мг. в сутки, кардофлекс 20 мг. в сутки гипотиазид 12,5 мг. в сутки. Регулярно лечение не принимал.

29.10.02. терапевтом больной был направлен в стационар для уточнения диагноза и проведения лечения. В настоящее время больной госпитализирован в связи с ухудшением, неэффективности амбулаторного лечения.

Вывод: на основании того, что заболевание длится в течение двух лет можно сделать вывод, что характер заболевания длительный. На основании того, что заболевание ухудшилось в последнее время можно сделать вывод, что оно носит прогрессирующий характер.

Anamnesis vitae

Качанов Виктор Александрович родился 1948 году в Тальменском районе Алтайского края в поселке Рабочий в крестьянской семье. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил 10 классов средней школы. После окончания школы поступает в профессиональное училище. Во время школьной и студенческой жизни постоянно занимался спортом. С 1966 года служил в армии, в артиллерийских войсках. После армии работал водителем троллейбуса, мастером, кузовщиком в первом троллейбусном депо в городе Барнауле.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. В контакте с инфекционными больными не был. За пределы края не выезжал.

Вредные привычки: курит с 20 лет, по 1 пачке в день, алкоголь употребляет часто.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Status presens communis

Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, повышенного питания. Рост 180 см, вес 85 кг. Кожа теплая, влажная, тургор cохранен. Тип оволосенения по мужскому типу. Волосы русые. Отеков и подкожных эмфизем нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над – подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы в тонусе, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободны, ограничений нет. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.

Органы дыхания

Носовое дыхание свободно. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип смешанный. ЧД=18. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии прослушивается ясный легочный звук по всем точкам. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.

Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1–3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации – везикулярное дыхание. Патологий не выявлено. Хрипов, шумов и крепитаций нет.