Сердечнососудистая система

Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс на обеих руках частотой 70 ударов минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, нормального наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериолы ногтевых фаланг не пульсируют. Артериальное давление на обеих руках 170/110 миллиметров ртутного столба. При аускультации 1 и 2 тоны приглушены во всех точках аускультации, акцент второго тона над аортой во втором м/р справо. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. При аускультации брюшной части аорты стенотический шум не выслушивается, при аускультаций бедренных артерий двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюразье не выслушивается. Симптом Серотинина-Куковерова положительный (систолический шум над аортой усиливается при поднятых руках). Пульс большой, полный, симметричный, ритмичен, напряжен.

Верхушечный толчок в 6-ом м/р, на 1–1,5 см кнаружи от среднеключичной линии.

Перкуссия: относительной тупости сердца:

- правая граница на 2,5 см кнаружи от правого края грудины;

- левая граница на 2,0 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии;

- верхняя – 3 м/р по l. Parasternalis sinistra.

абсолютной тупости сердца:

- Правая граница на 2 см кнаружи от l. Parasternalis sinistra.

- Левая – 4 м/р на 2,5 см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra.

- Верхняя – на 5 ребре по l. Parasternalis sinistra.

Талия подчеркнута, треугольник Боткина по площади увеличен. Ширина сосудистого пучка 3,5–4 см.

 

Пищеварительная система

 

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, без трещин и язъязвлений, налетом не обложен, сосочки не гипертрофированы.

 

Зубная формула

8 7 6 к к к к 0 8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 к к 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 0

О – отсутствие зуба.

К – коронка

Зубных протезов нет. Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует.

Пальпация. Температура одинаковая на поверхностно-симметричных участках, кожа влажная. Подкожножировая клетчатка хорошо выражена. Живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени располагается по краю реберной дуги, контур ровный мягко-эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9 / 8 / 7 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации – шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски.

 

Мочевыделительная система

 

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

 

Нейроэндокринная система

 

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно.

Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, при пальпации эластичная, ярко выраженных признаков гипо- и гипертиреоза нет.

Вывод: на основании объективного обследования выявлена патология органов сердечнососудистой системы: смещение левой границы относительной тупости сердца на 2,5 см кнаружи от средне ключичной линии, акцент второго тона над аортой. Можно сделать вывод, что имеется увеличение отделов сердца.

 

Предварительный диагноз

 

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Цель: необходимо исключить все случаи симптоматической гипертензии.

1. Исследование крови (клинический анализ; биохимические исследования: мочевина, креатинин, холестерин, глюкоза крови, электролиты – калий, натрий, КЩР)

2. Исследование мочи (общий, по Нечипоренко, Зимницкому, суточный белок, бактериурия, изучение лейкоцитов)

3. ЭКГ, рентгенологическое исследование легких, сердца

4. ЭХО – КГ

5. УЗИ органов брюшной полости и почек

6. Консультация невропатолога и окулиста.

1. Общий анализ крови (31.10.02.):

Гемоглобин – 147 г./л

Лейкоциты – 8.9*10 /л

СОЭ- 6 мм/ч

 

Э	п/я	с/я	Л	М
0	2	57	34	2

 

Вывод: Общий анализ крови без отклонений. Патологий не выявлено.

 

Общий анализ мочи: (5.11.02)

Количество 500 мл.

Удельный вес 1021

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачная

Реакция кислая

Белок отриц.

Лейкоциты 1–2

Эритроциты единичные.

Соли – оксалаты +++

Вывод: Количество мочи соответствует норме. Уменьшение суточного количества наблюдается при остром гломерулонефрите, недостаточности кровообращения (шок), сухоедении. Полиурия – у больных хроническим гломерулонефритом, пиелонефрите, кистозной почке, у больных сахарным диабетом при назначении мочегонной терапии.

Удельный вес в приделах нормы. Снижение может быть в случаях поражения почек с нарушением концентрационной способностей (хр. гломерулонефрит, нефроангиосклероз при приеме мочегонных препаратов). Повышение – выявляется при наличии в моче сахара, белка, хр. недостаточности кровообращения.

Кислотность увеличивается при обильном выделении анионов серной и фосфорной кислот, что отличается в процессе обмена белка с нарастанием его распада.

В норме белок в моче не определяется.

Эритроциты и лейкоциты в норме от нуля до трех в поле зрения.

 

Общий анализ крови (6.11.02.):

Гемоглобин – 130 г./л

Лейкоциты – 8.7*10 /л

СОЭ- 6 мм/ч

 

Э	п/я	с/я	Л	М
0	2	57	34	2

 

Вывод: Общий анализ крови без отклонений. Такой анализ может быть в клинике данной нозологии.

 

2. Анализ мочи по Нечипоренко (31.10.02.):

Активные лейкоциты – нет.

Неактивные лейкоциты – 5,75*10 /л

Эритроциты – нет.

Цилиндры – нет.

Вывод: все показатели данного анализа в норме. Что свидетельствует об отсутствии патологии со стороны функции почек, говорящий в пользу эссенциальной гипертензии.

3. Анализ на мочевину (01.03.02.):

Мочевина – 6,2 мкмоль/л

Вывод: мочевина в пределах нормы, следовательно, выделительная функция почек не нарушена.

4. Биохимический анализ крови (31.11.02.):

Общий билирубин – 18.6 мкмоль/л

АЛТ – 0,13 мкмоль/л

АСТ – 0,31 мкмоль/л

Общий холестерин – 6,3 ммоль/л

В-липопротеиды – 4,6 г/л

Фибриноген – 4,0 г/л

Общий белок-65.9 г./л

Сахар крови – 4,6 ммоль/л

Вывод: Общий билирубин не повышен. Его повышении происходит при различных видах желтух и при действии некоторых лекарственных средств усиливающих гемолиз эритроцитов, вызывающих холестаз.

АЛТ и АСТ не изменены. Повышение АЛТ свидетельствует о заболеваниях печени, АСТ – при инфаркте миокарда; а также при приеме лекарственных средств, в том числе фуросемида. Снижение активности аминотрасфераз – при снижении содержании в организме витамина В6, при заболеваниях почек.

Общий холестерин в норме. Повышается содержание при ИБС, нефротическом синдроме, билиарном циррозе печени. Концентрация уменьшается при голодании, заболеваниях легких, анемиях, злокачественных новообразованиях.

В-липопротеиды не повышены. Концентрация увеличивается при ГБ, гепатите, циррозе печени, холецистите, ожирении и курении.

Фибриноген не изменен. Повышение концентрации: при пневмонии, гломерулонефрите, нефротическом синдроме, инфаркте миокарда, ревматизме. Снижение: при острой и хронической почечной недостаточности.

Общий белок в пределах нормы. Снижение: при голодании, недоедании воспалительных заболеваниях ЖКТ, процессах подавляющих биосинтез белка (при заболеваниях печени), при нефротическом синдроме. повышение: при потери жидкости, (диарея, рвота, непроходимость кишечника), при длительном приеме диуретиков.

Сахар крови в пределах нормы. Концентрация его увеличивается при сахарном диабете, тиреотоксикозе, заболеваниях гипофиза и т.д. СнижениЕ при заболеваниях гипофиза, гипотиреозе и т.д.

Анализ на биохимическое содержание электролитов в сыворотке или плазме крови не проводился.