Карта эхо-доплерокардиографического исследования

За 4.11.02.

Левое предсердие – 45 мм. (Норма=40)

Конечный систолический размер – 37 мм. (в норме не превышает 40 мм) Конечный систолический объем – 56 мм. (в норме 56 см³)

Конечный диастолический размер – 55 (норма до 39 – 56 мм., небольшое увеличение – 56–60 мм., умеренное – 60–69, выраженное – больше 69 мм.) Конечный диастолический объем – 146 мм. (в норме – 139 см³)

Масса ЛЖ – 435 гр. (в норме у мужчин – меньше 200 гр.)

Митральный клапан неизменен. Створки неизменены. Подвижность нормальная. Подклапанных сращений нет. Кальциноз I степени.

Отверстие округлое. Площадь отверстия в норме.

Градиент давления в норме. Аорта на основании – 37 (норма), уплотнена.

ПП не увеличено. ПЖ – 20 (норма до 27 мм.).

Легочной клапан и трикуспидальный клапан не изменены.

Легочная артерия не увеличена. Створки не изменены. Открытие в норме.

Градиент давления в норме. Регургитация физиологическая.

Межжелудочковая перегородка – 15 мм. (Норма 7–10). Задняя стенка левого желудочка 14,7 мм. (Норма 7–10)

Заключение: по данным эхо-допплерокардиографического исследования можно сделать следующие выводы: наблюдается гипертрофия миокарда левого желудочка, что характерно для ГБ II–III стадии, небольшая дилатация правого предсердия, что свидетельствует о компенсаторной нагрузке, вследствие высокого давления, а также небольшая митральная регургитация.

Заключение: на рентгенограмме органов грудной клетке в прямой и боковой проекциях хорошо просматривается легочной рисунок, без явных патологических затенений и просветлений, корни легкого не расширены, синусы свободны. Органы средостения не смещены, располагаются по срединной линии. Тень сердца аортальной конфигурации. Обнаруженные изменения на рентгенограмме говорят в пользу второй стадии ГБ (гипертрофия левого желудочка, талия сердца подчеркнута)

Консультация окулиста.

За 5.11.02.

Глазное дно: отек соска зрительного нерва. Артерии сужены, вены расширены извиты. Salus I–II. Сетчатка изменена. Ангиоритинопатия.

Из данного следует, сосуды большого круга кровообращения изменены (ГБ), что является характерным признаком для второй стадии ГБ.

Консультация невропатолога.

За 1.11.02.

Заключение: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Симптом рецидивирующих цефалгий, субкомпенсация. рекомендовано: глицин 100 мг. 3 раза в день 1 месяц. Витамины С, Е, РР в весенний период.

УЗИ брюшной полости.

9.11.02.

Печень, желчный пузырь, печеночные протоки не изменены. Селезенка не увеличена, эхогенность не изменена, эхоструктура однородна. Поджелудочная железа: диффузное изменение структуры. Кисты правой почки.

Клинический диагноз

Анализируя и сопоставляя результаты дополнительных методов исследования, а также жалобы больного, можно сказать, что в патологический процесс вовлечена система органов кровообращения. На это указывают такие симптомы как высокое АД, одышка при физической нагрузке, головокружение, головные боли, связанные с повышением АД.

При осмотре выявлено: пульс симметричный, ритмичен и соответствует ЧСС, частота ударов в минуту соответствует норме, АД 170 / 100 мм рт ст. Верхушечный толчок смещен на 1–1.5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Перкуторно выявлено, что левая граница относительной тупости сердца смещена влево, талия подчеркнута, треугольник Боткина по площади увеличен. Это говорит о том, что левые отделы сердца гипертрофированны. Аускультативно: первый и второй тоны приглушены, сокращение ритмичное.

Лабораторно не выявлено ни каких патологий. Но при инструментальном исследовании: эхо-допплерокардиографии, рентгенограмме грудной клетки, электрокардиограмме выявлены следующие изменения:

1. по данным эхо-допплерокардиографического исследования можно сделать следующие выводы: наблюдается гипертрофия миокарда левого желудочка, что характерно для ГБ II–III стадии, небольшая дилатация правого предсердия, что свидетельствует о компенсаторной нагрузке, вследствие высокого давления, а также небольшая митральная регургитация.

2. на рентгенограмме органов грудной клетке в прямой и боковой проекциях хорошо просматривается легочной рисунок, без явных патологических затенений и просветлений, корни легкого не расширены, синусы свободны. Органы средостения не смещены, располагаются по срединной линии. Тень сердца аортальной конфигурации (гипертрофия левого желудочка, талия сердца подчеркнута). Правый желудочек и правое предсердие не увеличены в размере.

3. по данным ЭКГ: ритм синусовый, 75 ударов в минуту, присутствуют признаки нарушения проводимости правого предсердия, гипертрофия левого желудочка, нарушение процесса деполяризации.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости указывают на наличие диффузных изменений структуры поджелудочной железы, что может указывать на нарушение кровообращения по большому кругу.

В заключение невропатолога: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Симптом рецидивирующих цефалгий, субкомпенсация.

В заключение окулиста: отек соска зрительного нерва. Артерии сужены, вены расширены, извиты. Salus I–II. Сетчатка изменена. Гипертензивная ангиоретинопатия.

Из этого следует, что присутствуют изменения сосудов большого круга кровообращения, их склерозирование и вовлечение в патологический процесс, что является характерным для второй степени тяжести.

Учитывая жалобы больного на головные боли, связанные с периодами повышения АД, периодические головокружения, возникающие на фоне повышенного давления; на одышку смешенного характера при физической нагрузке и быстром изменении положения тела в пространстве; повышение артериального давления; постоянные головные боли в височной области, можно думать о патологических процессах затрагивающих сердечно-сосудистую систему.

Основываясь на вышеперечисленных данных можно выставить клинический диагноз: гипертоническая болезнь II стадии, высокой степени риска, прогрессирующее течение. НК I ст.

Сопутствующие заболевания: хронический обструктивный бронхит, фаза ремиссии, НД 0–1 стадии. Хронический пиелонефрит, фаза ремиссии, ХПН 0 стадии.