ОСБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ ГЕПАТИТОВ АЛКОГОЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Нередко протекает без выраженной субъективной симптоматики, незаметно для больного.

Алкогольный гепатит - наиболее трудно диагностируемое алкогольное поражение печени, нередко требующее дифференциации от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (холелитиаз, острый холецистит, острый панкреатит, аппендицит, перитонит и др.), острых инфекционных заболеваний и сепсиса, а также от первичного или метастатического рака печени (возможно транзиторное повышение α -фетопротеина крови).

Чаще алкогольный гепатит развивается у больных 25-35 лет, которые в течение 10-15 лет злоупотребляли алкоголем. Однако возрастной диапазон может варьировать от 31 года до 69 лет (в среднем 46 лет). Характерно длительное злоупотребление алкоголем, часто с резким увеличением суточной дозы непосредственно перед развитием эпизода алкогольного гепатита. Начало может быть острым и внезапным появлением болевого и диспепсического синдромов и быстрым развитием желтухи, но бывает и постепенным. Встречаются и бессимптомные формы без желтухи и выраженных отклонений печеночной функции. Возможны формы, при которых единственным симптомом является умеренный подъем трансаминазной активности. Нередко тщательно собранный анамнез позволяет выявить у одного и того же больного несколько повторных атак алкогольного гепатита на протяжении ряда лет, приводящих в конечном итоге к развитию цирроза печени.

Среди жалоб больных преобладают жалобы на анорексию. Больные так же могут жаловаться на похудание, общую слабость, желтуху, которая обычно не сопровождается зудом и часто умеренно выражена, длительные стойкие боли в правом подреберье или в эпигастральной области, обычно лишь частично облегчающиеся от введения анальгетиков; тошнота и рвота, иногда резко выраженные. Нередко отмечается диарея, метеоризм, интермиттирующая, ремиттирующая или постоянная лихорадка (у 40%), в том числе у 40% лихорадящих больных - более 40, длящаяся обычно не менее 2 нед. после госпитализации (при остром вирусном гепатите температура, как правило, нормализуется с появлением желтухи). Возможно, парадоксальное ухудшение состояния больного в первые 2 нед. после госпитализации. В объективном статусе больных наиболее характерны болезненная гепатомегалия, желтуха и лихорадка. Желтуха может быть разной степени выраженности, а может и отсутствовать. Гепатомегалию находят у 80-97% больных. Печень увеличена на 2-10 см (в среднем на 5 см), чаще уплотнена и с гладкой поверхностью, болезненна у 40-60% больных. В отличие от острого холецистита болезненность носит диффузный, а не локальный характер. Упадок питания отмечается у 55% больных. Нередко наблюдается асцит, который при значительном фиброзе и обструкции центральных вен может быть резистентным к диуретической терапии. У половины больных находят варикозное расширение вен пищевода. Возможны спленомегалия, кожные телеангиэктазии, ладонная эритема, нарушения психики. Часто отмечаются сопутствующие бактериальные инфекции. Алкогольный гепатит часто сопровождается нейтрофильным лейкоцитозом (10-26 х 10⁹/л), который в единичных случаях носит характер лейкемоидной реакции, достигая 100 x 10⁹ /л), и более, а также палочкоядерным сдвигом (до 20-30) и увеличением СОЭ в среднем до 50 мм/час. Лихорадка, часто субфебрильного типа, лейкоцитоз и высокая СОЭ являются косвенными признаками печеночных некрозов. У 75% больных обнаруживается анемия, чаще нормохромного или макроцитарного типа. При сканировании печени с радиоактивным золотом у многих больных с тяжелой формой алкогольного гепатита и у некоторых больных со сред нетяжелой формой накопление изотопа в селезенке превышает его накопление в печени.

В биохимических лабораторных пробах обращает на себя внимание парадоксальная для некротических поражений печени нормальная или почти нормальная активность АЛТ крови при умеренном повышении активности ACT и значительном подъеме активности ГДГ в острой стадии алкогольного гепатита. В стадии реконвалесценции возможно нарастание активности ACT, по-видимому, вследствие регенераторной стимуляции синтетической активности печени. Изредка наблюдается резкий (более чем в 5 раз) подъем трансаминазной активности с преобладанием АЛТ («атипичный алкогольный гепатит»). Возможна выраженная гипоальбуминемия, тимоловая проба часто остается нормальной, что отличает алкогольный гепатит от острого вирусного гепатита. Максимальный уровень билирубина крови обычно составляет 150-380 мкмоль/л, причем у всех больных 50-65% общего билирубина представлено прямой (коньюгарованной) его фракцией. Нарастание коныогированного билирубина обусловлено не только печеночными некрозами, но и наблюдаемым у 20% больных синдромом холестаза.

Основные клинические черты алкогольного гепатита отражают паренхиматозную недостаточность печени: тяжести дегенеративных и некротических изменений соответствует степень желтухи, гипоал-буминемии и коагулопатии. Однако возможны и стертые формы алкогольного гепатита, проявляющиеся гепатомегалией и анемией или стойким гиперлейкоцитозом при отсутствии желтухи и значительных нарушений функциональных проб печени.

Некоторые авторы выделяют при АГ «тетраду» клинических симптомов:

1) «псевдоинфекционный» (умеренная 38-38,5° С лихорадка постоянного характера, у 80% больных сопровождающаяся полиформноядерным лейкоцитозом и увеличением СОЭ при отрицательных повторных бактериологических исследованиях крови);

2) болевой абдоминальный синдром (боли, иногда резко выраженные в эпигастральной области и в правом подреберье, постоянные или приступообразные, часто (у 57%) сочетающиеся со рвотой пищей или желчью);

3) синдром гепатаргии (желтуха у 75% больных, асцит у 65%, геморрагический диатез -кровоточивость из носа и десен, желудочно-кишечные кровотечения у 22% больных, снижение про-тромбиновой активности в ряде случаев резкое, не улучшающееся от парентерального введения витамина К и означающее неблагоприятный исход);

4) гепатомегалия.

При лапароскопии у больных цвет печени - желто-красноватый (при сопутствующем холестазе - с зеленоватым оттенком), край ее закруглен, капсула печени напряжена и гладкая или слегка гранулированная, консистенция от мягкой до плотной в зависимости от преобладания острых или хронических изменений, очертания долек большей частью как бы размыты или полностью исчезают, часто видны расширенные вены большого сальника и круглой связки печени. Микроскопически находят в пунктатах печени баллонную (гидропическую) дегенерацию центрально-дольковых печеночных клеток, локализующихся вокруг эфферентных (центральных) вен, портальный отек и воспалительные, преимущественно полиморфноядерные инфильтраты с инвазией пограничных пластинок и мелкоочаговыми некрозами в этой области. Некроз центральнодольковых клеток сопровождается сравнительно слабо выраженной воспалительной реакцией, быстрой коллагенизацией центролобулярных областей со вторичным поражением центральных и сублобулярных вен вплоть до полной их облитерации (центролобулярный склероз, коррелирующий со степенью портальной гипертензии).

Прогноз при АГ остается серьезным. Смертность составляет 10-30%. Неблагоприятными прогностическими симптомами являются «порхающий» крупноразмашнстый тремор пальцев, нарушения свертывающей системы крови, уровень билирубина крови более 260 мкмоль/л и любая степень азотемии. В терминальной стадии часто развивается гепаторенальный синдром. У пациентов, имеющих наиболее высокий риск умереть, отмечается высокая «дискриминатпная функция» (ДФ), определяемая по формуле: 4,6 х (протромбиновое время - контрольное время в секундах) + уровень билирубина в сыворотке в мг на 1 дл. Смертность составляет 35% при ДФ, равном 32 и более.

Первым признаком клинического улучшения является снижение уровня билирубина крови.

При полной абстиненции алкогольный гепатит может претерпеть полное обратное развитие с остаточным центролобулярным фиброзом разной степени выраженности через 6-12 недель. При дальнейшем употреблении алкоголя у половины больных через 0,5-1 год развивается цирроз печени. Распространенные поражения печени при тяжелых формах АГ, как правило, необратимы и ведут к микронодулярной перестройке паренхимы.