Принципы финансирования здравоохранения в Российской Федерации

Переход на рыночные отношения в начале 90-х гг. отразился на здравоохранении. Экономический кризис привел к еще большему недофинансированию отрасли. Стала очевидной невозможность решения проблем финансирования только за счет бюджетных средств. Это предопределило переход от государственной к бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения.

В современном мире финансовое обеспечение здравоохранения осуществляется за счет бюджетных источников, средств работодателей, средств населения. Доля каждого из них в общем объеме средств, выделяемых обществом на здравоохранение, предопределяет модель финансирования отрасли. В настоящее время имеются три такие модели.

1. Бюджетно-страховая модель. В рамках ее здравоохранение финансируется из целевых взносов работодателей, работников и бюджетных средств. Это наиболее распространенная модель. Она используется большинством развитых стран (Германия, Франция, Швеция, Италия и др.).

2. Бюджетная модель. Финансирование осуществляется главным образом за счет бюджетных средств (Великобритания).

3. Предпринимательская модель, в рамках которой финансовое обеспечение осуществляется за счет продаж населению медицинскими учреждениями медицинских услуг и за счет средств фондов добровольного медицинского страхования (США).

До 1991 г. в нашей стране в финансировании здравоохранения действовала бюджетная модель. Главным источником финансовых ресурсов, направляемых на здравоохранение, были бюджетные средства. Доля их в общем объеме средств составляла примерно 85%. Эти средства передавались в основном медицинским учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения.

Вторым источником финансовых ресурсов были средства ведомств и подведомственных им предприятий. Доля этих средств составляла примерно 15%. Эти средства передавались ведомственным медицинским учреждениям.

Третьим источником финансовых ресурсов были средства населения. Их доля была крайне незначительна, так как население оплачивало лишь зубопротезирование и в небольшом объеме некоторые платные, в основном не жизненно важные медицинские услуги.

С введением обязательного медицинского страхования (ОМС) в финансировании здравоохранения в России появились новые источники. Таким образом, источниками финансовых ресурсов стали:

· бюджетные средства;

· взносы работодателей на ОМС;

· средства населения;

· средства ведомств и предприятий на содержание ведомственных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Система финансового обеспечения здравоохранения, источники и направления их использования представлены в следующей схеме (рис. 1).

Государственное финансирование здравоохранения обеспечивается за счет бюджетных средств и средств ОМС.

Средства бюджетной системы: расходы на здравоохранение осуществляются из всех звеньев бюджетной системы.

За счет федерального бюджета финансируются крупнейшие медицинские центры, клиники, больницы федерального значения, научные учреждения, ведомственные медицинские учреждения.

Из региональных бюджетов финансируются республиканские, краевые, областные медицинские учреждения, противоэпидемиологические мероприятия и др.

Главным, наиболее весомым источником бюджетного финансирования здравоохранения являются местные бюджеты. По каналам этих бюджетов финансируется массовая сеть лечебно-профилактических учреждений — больниц, поликлиник, амбулаторий и т.д. Именно от состояния доходной базы местных бюджетов зависит уровень финансового обеспечения и состояния медицинского обслуживания населения.

Рис. 1. Финансовое обеспечение здравоохранения

Бюджетные средства являются наиболее крупным источником финансирования здравоохранения. Они в значительной мере обеспечивают выполнение гарантий государства на получение населением бесплатной медицинской помощи. Эти гарантии зафиксированы в статье 41 Конституции РФ, где записано, что "медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно".

Для обеспечения этих гарантий и обязательств государства по медицинскому обслуживанию населения постановлением Правительства РФ была утверждена "Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 2008 год". В этой Программе был сохранен перечень видов медицинской помощи, сложившийся в советское время. Кроме того, были установлены показатели размеров медицинских услуг, которые должны финансироваться государством. Например, в расчете на 1000 человек число вызовов скорой помощи было установлено 318; число койко-дней в больницах — 2812,5, число врачебных посещений в поликлиниках — 9198 и т.д. Таким образом, в Программе была определена сумма требуемых здравоохранению финансовых ресурсов для покрытия затрат, связанных с предоставлением бесплатной медицинской помощи. Исходя из медицинской ситуации и экономических возможностей в Программу ежегодно могут вноситься коррективы.

Условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи определяется Министерством здравоохранения и социальной защиты РФ по согласованию с ФФОМС.

Базовая программа государственных гарантий включает в себя:

1. перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно в рамках Программы государственных гарантий;

2. базовую программу ОМС;

3. нормативные показатели объема медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно в рамках Программы государственных гарантий;

4. подушевой норматив, используемый для финансирования здравоохранения с целью покрытия всех затрат, связанных с оказанием бесплатной медицинской помощи в соответствии с гарантированными нормативными показателями ее объема.

Финансирование Программы государственных гарантий осуществляется из следующих источников:

• средств бюджетов здравоохранения всех уровней;

• средств фондов ОМС;

• других источников поступления средств в здравоохранение.

Нормативные показатели объемов медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно в рамках Программы государственных гарантий, используются в качестве основы для формирования расходной части федерального, региональных и местных бюджетов здравоохранения, а также ФФОМ и ТФОМС.

Используя базовую программу государственных гарантий, региональные органы управления создают и затем утверждают территориальные Программы государственных гарантий.

Территориальные программы госгарантий могут включать дополнительные виды и объемы бесплатной медицинской помощи, которые должны финансироваться субъектами Российской Федерации за свой счет и с учетом своих финансовых ресурсов.

Ежегодные соглашения между Министерством здравоохранения и социальной защиты РФ, ФФОМС и региональными органами управления используются в качестве механизма выравнивания условий финансирования вышеназванных программ.

Министерство здравоохранения и социальной защиты РФ и ФФОМС, по согласованию с Министерством финансов РФ, разработали и утвердили "Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью".

В рамках Программы государственных гарантий разрабатываются подушевые нормативы финансирования здравоохранения (сокращенно — подушевой норматив), которые определяются как показатели затрат, рассчитываемые на одного человека и используемые для того, чтобы показать распределение финансовых ресурсов здравоохранения, полученных из всех источников, необходимых для финансирования расходов на оказание бесплатной медицинской помощи населению.

В рамках территориальных программ государственных гарантий органы управления субъектов Российской Федерации формируют подушевые нормативы, принимая во внимание нормативы стоимости всех видов бесплатной медицинской помощи, рассчитанные ими в соответствии с федеральными методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.

На основе приведенных выше показателей региональные органы управления ежегодно формируют территориальные программы государственных гарантий, в которых имеются следующие разделы:

1. Перечень видов и объемов бесплатной медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках Программы государственных гарантий и финансируемой за счет средств бюджетов здравоохранения всех уровней.

Перечень видов и объемов бесплатной медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках Программы государственных гарантий и финансируемой за счет средств бюджетов ОМС.

2. Перечень лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет средств бюджета здравоохранения.

Перечень лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет средств фондов ОМС.

3. Рассчитанный итоговый объем медицинских услуг, оказываемых в рамках территориальной программы государственных гарантий, и итоговая стоимость программы (так называемый госзаказ).

4. Виды и объем бесплатной медицинской помощи, предоставляемой муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями и финансируемой за счет средств бюджета здравоохранения и фондов ОМС и в рамках муниципальной части территориальной Программы государственных гарантий (так называемый муниципальный заказ).

5. План реализации государственного и муниципального заказов.

6. Перечень наиболее важных лекарственных средств, предметов медицинского назначения и материалов, используемых в рамках Программы государственных гарантий.

7. Условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации.

8. Итоговая стоимость утвержденной территориальной программы государственных гарантий, включая территориальную программу ОМС.

Средства населения являются вторым по размеру источником финансирования здравоохранения.

Средства ведомств и предприятий — это третий существенный источник ассигнований, направляемых в здравоохранение. В настоящее время ведомствам и предприятиям принадлежит около 15% всех амбулаторных учреждений и 6% больниц, в которых находится 6% коечного фонда страны и работает 10% медицинских работников.

Ведомственные медицинские учреждения финансируются за счет двух источников.

Во-первых, это средства федерального бюджета. Во-вторых, многие государственные и негосударственные предприятия и организации имеют свои медицинские учреждения, финансируемые за счет средств этих предприятий. Кроме того, значительный объем средств направляется коммерческими организациями государственным медицинским учреждениям за предоставляемые ими платные медицинские услуги.

В целом расходы ведомств и предприятий на здравоохранение превышают 3 млрд руб. в год.