Обязательное медицинское страхование

Система социальной защиты в сфере здравоохранения охватывает защиту от медицинских рисков, которые носят объективный и массовый характер, возникает необходимость в социальных формах защиты от них, имеющих характеристики массово-общественного значения: обязательные для охвата населения, при этом финансовую нагрузку солидарно несут государство, работодатели и трудозанятое население. Организация и функционирование института медицинского страхования учитывают специфику медицинских рисков, характер их проявления, используя финансовый инструментарий учета "совокупной опасности" утраты здоровья для населения, путем формирования финансовых ресурсов обязательного и добровольного медицинского страхования.

В данном контексте медицинское страхование - сложное социально-экономическое понятие, отражающее степень организации и развития социальной защиты здоровья населения, а также как совокупность специфических экономических отношений, посредством которых осуществляется распределение и перераспределение национального дохода путем целевых методов формирования, распределения и использования целевых фондов финансовых ресурсов, играющих роль социального амортизатора медицинских рисков.

Медицинское страхование – это элемент общей системы социальной защиты населения, финансовый инструмент, посредством которого происходит сбор и аккумуляция финансовых ресурсов для обеспечения гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинских услуг в размерах, устанавливаемых государственными программами обязательного медицинского страхования и договорами добровольного медицинского страхования.

Анализ основ страховой медицины позволил выделить группу организационных принципов медицинского страхования:

1) сочетание обязательного и добровольного видов медицинского страхования;

2) конкурентный порядок организации страховых медицинских организаций;

3) различные организационно-правовые формы системы медицинского страхования, предполагающие сочетание государственных и коммерческих институтов.

Реализация указанных принципов позволяет обеспечить как наиболее гарантированную социальную защиту граждан от медицинских рисков, так и наиболее полное удовлетворение спроса социальных групп населения на медицинские услуги.

Рис. 4. Схема сбора и капитализации финансовых ресурсов в системе обязательного медицинского страхования

Основная цель обязательного медицинского страхования (ОМС), состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет сформированных финансовых ресурсов медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. С одной стороны, ОМС представляет собой финансовый инструмент, посредством которого формируются финансовые ресурсы, направляемые на медицинское обслуживание населения, а с другой ─ это составная часть государственного социального страхования. Схема сбора и капитализации финансовых ресурсов представлена на рисунке 4.

К настоящему времени структура обязательного медицинского страхования организационно оформилась во всех субъектах Российской Федерации. Договорами ОМС охвачено около 130 млн. (почти 90%) жителей страны, а его доля в финансировании здравоохранения, по расчетам специалистов составляет около 40%. Кроме того, в секторе предоставления платных медицинских услуг работает добровольное медицинское страхование. Следовательно, с точки зрения финансовых отношений и социального обеспечения, российская система здравоохранения перестала быть государственной, приобретя черты страховой медицины. Однако полностью решить назревшие проблемы в сфере здравоохранения ей пока не удалось. Так, анализ статистических данных свидетельствует о негативной демографической ситуации в стране, увеличении заболеваемости, преждевременной смертности трудоспособного населения, увеличении уровня трудопотерь от заболеваний, травм, росте инвалидности. Смертность во многих регионах России превышает рождаемость, что приводит к естественной убыли населения, приближающейся к 1 млн. человек в год и выше аналогичного показателя стран Евросоюза в 2,5 раза. По продолжительности жизни мужчин наша страна занимает 134-е место, а женщин ─ 100-е место в мире.

Исследование организационного построения системы медицинского страхования, порядка формирования, распределения и использования финансовых ресурсов обязательного медицинского страхования позволяет отметить следующее.

Рис. 5. Движение финансовых потоков обязательного медицинского страхования

Система обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации демонстрирует сегодня разнообразные модели её организации. Так, определенная законом модель организации ОМС, включающая фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), на сегодняшний день функционирует лишь в трети субъектов РФ, в остальных действуют альтернативные варианты. Как свидетельствует практика, территориальные фонды ОМС широко используют создание своих филиалов, которые занимаются выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений. По расчетам специалистов, более чем в половине субъектов Российской Федерации такие организации действуют наравне со страховыми медицинскими компаниями, а в 20-ти субъектах РФ вообще отсутствуют.

В настоящее время Россия является единственной страной, где ресурсы, предназначенные для финансового обеспечения здравоохранения, проходят сначала через фонды обязательного медицинского страхования, а затем через страховые организации (рис. 5). Следовательно, движение финансовых ресурсов в системе обязательного медицинского страхования проходит цикл перераспределения, в частности и через систему посредников, что, на взгляд автора, приводит не только к отвлечению средств, но и к несвоевременному поступлению их в лечебно-профилактические учреждения, с задержкой, и исключает прозрачность финансовых потоков, затрудняя контроль за их распределением и использованием;

Реалии отечественной системы обязательного медицинского страхования таковы, что она не выполнила основополагающей задачи – стать существенным финансовым источником здравоохранения. Законом "О медицинском страховании" установлено, что территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи разрабатываются с учетом того, что объем предоставляемых медицинских услуг не может быть меньше объема, установленного в базовой программе ОМС. Вместе с тем в современных условиях стоимость территориальных программ обязательного медицинского страхования на практике определяется исходя не из критериев, заложенных в базовой программе ОМС, а из объема финансовых ресурсов, фактически собранных территориальными фондами на данной территории субъекта Российской Федерации. Таким образом, происходит просто замещение части бюджетных средств финансовыми ресурсами обязательного медицинского страхования.

Поступление и расходование средств федерального фонда обязательного медицинского страхования представлено в приложении.