Добровольное медицинское страхование

Впервые добровольное медицинское страхование (ДМС) в России было закреплено законодательно в 1991 г. в Законе РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Закон определяет цель медицинского страхования следующим образом: "Гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия". Страховой случай указывается в правилах страхования: как правило, это обращение застрахованного в медицинское учреждение за медицинской помощью в случае возникновения или обострения хронического заболевания.

Добровольное медицинское страхование (ДМС), которое аналогично обязательному преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Вместе с тем это единое целеполагание достигается разными формами страхования и разными средствами:

1) добровольное медицинское страхование, в отличие от обязательного, носит характер коммерческого страхования;

2) ДМС обеспечивает гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах ОМС или гарантированных рамками бюджетного финансирования;

3) добровольное медицинское страхование использует принцип страховой эквивалентности, обеспечивающий застрахованному те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

С экономической точки зрения, добровольное медицинское страхование представляет собой механизм компенсаций гражданам расходов и потерь, связанных с реализацией медицинского риска.

Добровольное медицинское страхование служит дополнением к бесплатным формам обеспечения населения медицинскими услугами. ДМС стало первым видом страхования, который был освоен нашими страховщиками в период перестройки. Финансирование медицинских услуг через ДМС гораздо выгоднее, чем их прямая оплата. Благодаря налоговым льготам для организаций, использующих собственные средства на добровольное медицинское страхование своих работников, коллективная форма ДМС получила широкое распространение в РФ. Свыше 90% средств дают коллективные полисы, тогда как страхование по индивидуальным полисам развивается медленно. Главная причина состояла в отсутствии долгое время налоговых льгот для индивидуальных клиентов. Общее число страхователей увеличивается в год примерно на 15%, однако не более 20% работающего населения имеют полисы ДМС. Поэтому перспективы роста оцениваются здесь достаточно высоко.

Потребность в ДМС непосредственно зависит от уровня развития обязательного медицинского страхования. Чем полнее покрываются потребности людей в медицинских услугах по линии ОМС, тем меньше спрос на услуги по ДМС. В этом отношении шансы ДМС чрезвычайно высоки. Это объясняется не только недостаточно высоким уровнем бесплатных медицинских услуг, но и глобальными тенденциями кризиса всех систем обязательного социального страхования. Этот кризис связан с демографическими характеристиками современного общества. Не может быть исключением и Россия. В условиях, когда соотношение между числом работающих и неработающих складывается в пользу неработающих, а фонды социального страхования формируются за счет платежей работающей части населения, принцип коллективной солидарности уже не может работать как основополагающий принцип социального страхования. Это стимулирует к расширению палитры предложения страховых услуг в сфере медстрахования.

Одной из проблем развития ДМС является то обстоятельство, что в нашей стране по полису ДМС покрываются расходы только на те медицинские услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично или не оплачиваются вообще (например, дорогостоящие операции и процедуры). ДМС дает право пациенту на привлечение ведущих врачей-специалистов, выбор больницы и врача, обеспечение комфортных условий лечения и т.д. Вместе с тем добровольное медицинское страхование может носить совершенно самостоятельный характер и не зависеть от ОМС. Например, страхование выезжающих за рубеж, страхование лиц, не охваченных ОМС.

Фактически четкое разграничение функций ОМС и ДМС в одном страховом случае не является простым делом. В результате возможно пересечение функций и переложение затрат на лечение либо на обязательное, либо на добровольное страхование. При этом, естественно, исходят не из интересов застрахованного лица, а из финансовых интересов самих страховщиков. Примером может служить страхование ОСАГО.

Известно, что по полису ОСАГО оплачиваются лишь дополнительные расходы на лечение и последующую реабилитацию сверх того, что предоставляется по ОМС. В этой ситуации было бы логичнее вообще убрать страхование медицинских затрат из полиса ОСАГО, и тогда стоимость страхования будет меньше. Но никто этого делать не собирается. В то же время в Закон внесена поправка об увеличении размера возмещения ущербам жизни и здоровью до 160 000 руб. на каждого потерпевшего по каждому ДТП в течение срока действия полиса. Однако утвержденной методики по определению размера такого возмещения у страховщиков нет. Каждая страховая компания использует собственную методику, ориентированную на минимум выплат, или вообще не платит по этим ущербам.

Важнейшей проблемой медицинского страхования является определение стоимости медицинских услуг. В России до сих пор отсутствуют четкие медико-экономические стандарты и протоколы для лечения большинства заболеваний, которые разрабатывает и утверждает Минздрав. Основой при этом должны стать стандарты ОМС, которых тоже пока не существует.

Мировая практика такова: каждая страна имеет законодательно утвержденные тарифы медицинских услуг по ОМС. Эти тарифы использует и добровольное медицинское страхование, применяя к ним коэффициенты от 100 до 300% в зависимости от программы страхования, выбранной клиентом.

В России существуют Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ ОМС, где указывается, что оплата медицинской помощи в рамках ОМС производится по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения, заключаемого между органами власти, медицинскими и страховыми учреждениями в рамках каждого субъекта РФ. Единой методики расчета тарифов не существует. Расчет стоимости медицинских услуг делается разными способами: по смете расходов, по средней стоимости пролеченного больного, по числу койко-дней и др. Однако ни одним документом не закреплена практика использования этих тарифов в ДМС как базы для расчетов с медицинскими учреждениями и обоснования стоимости программ ДМС. Фактически стоимость медицинских услуг в ДМС устанавливается на основании индивидуальных соглашений между страховщиками и лечебными учреждениями. При этом налицо прямое давление медицины на страховщиков, связанное с отсутствием конкуренции на рынке медицинских услуг. Исключение составляет лишь стоматология, где уровень конкуренции достаточно высок.

В целом, по оценкам специалистов, рост цен на медицинские услуги составляет в среднем в год 20 - 30%, а на страховые полисы - 10 - 15%. Результат - быстрый рост убыточности ДМС, которая в среднем по рынку составляет около 60% и имеет тенденцию к повышению. Вследствие диспаритета цен падает качество страховой услуги. В целях снижения затрат страховщики вынуждены сокращать оплату диагностических и лечебных процедур, ставя под сомнение необходимость их проведения. Очевидно, что пришел черед формировать новую технологичную систему отношений на рынке ДМС.

ДМС наиболее востребовано у корпоративных клиентов - как у крупных российских и мультинациональных компаний, так и у предприятий среднего бизнеса, являясь одновременно и механизмом мотивации персонала, и способом сокращения издержек предприятия. Предложения для корпоративных клиентов формируются страховщиками индивидуально в зависимости от потребности каждого конкретного предприятия и могут включать множество дополнительных услуг, в том числе мероприятия, направленные на поддержание здорового образа жизни персонала.

Рис. 6. Динамика взносов по ДМС

По прогнозам "Эксперт РА", объем российского страхового рынка в 2009 году составит 520 млрд. рублей. Наибольший вклад в падение страхового рынка внесут: страхование автокаско (-44 млрд. рублей), страхование имущества юридических лиц от огневых и иных рисков (-12 млрд. рублей), ДМС (-7 млрд. рублей) и страхование от НС и болезней (‑6 млрд. рублей).

В 3-ем квартале 2008 года суммарные убытки российских страховщиков, собравших по итогам 9-ти месяцев 2008 года 55% рыночных взносов, составили -3,375 млрд. рублей. Суммарная задолженность по заработной плате на конец 3-его квартала 2008 года выросла по сравнению с началом года в среднем на 323,7% и составила 1,232 млрд. рублей.

Усредненная рентабельность активов страховых компаний по итогам 9-ти месяцев 2008 года была равна 2,54% (4,0% за 2007 год). Положительные показатели рентабельности активов были получены за счет прибыли, заработанной еще в 1-ом полугодии. Усредненный показатель рентабельности активов страховых компаний за 3-ий квартал 2008 года составил -0,01%.

Рис. 7. Динамика взносов по страхованию от несчастных случаев и болезней

После ускорения темпов роста в начале 2008 года взносы по ДМС по итогам 2009 года упадут на 10%. Причины: сокращение штатов во многих компаниях, снижение финансирования социальных пакетов.

В 2009 году взносы по страхованию от несчастных случаев и болезней сократятся на 20%. Причины: сокращение объемов ипотечного кредитования. Тем не менее, потенциальная долгосрочность ипотечного страхования и рост спроса на розничное страхование от несчастных случаев уберегут рынок от еще большего падения.

Сегодня, на фоне роста значимости социальной ответственности работодателя, все большую актуальность приобретает возможность включения в страховку услуг, направленных на профилактику заболеваний, как одного из элементов системы управления здоровьем - Health management. Эта технология применяется в США и включает в качестве дополнения к лечению заболеваний широкий перечень мероприятий по формированию здорового образа жизни.

Для повышения удовлетворенности клиентов страховые компании:

¾ способствуют в получении справки о наличии лекарств через свою диспетчерскую службу;

¾ осуществляют запись к врачу через диспетчерскую службу;

¾ предоставляют скидки на другие виды розничного страхования для застрахованных сотрудников и их родственников (например, автострахование, страхование имущества, страхование от несчастного случая и др.);

¾ предоставляют скидки на лекарства в аптеках;

¾ предоставляют скидки и бонусы в медицинских учреждениях при получении ряда услуг, не включенных в программы страхования;

¾ организуют экстренную медицинскую помощь на территории России.

Размер страховой премии по корпоративным договорам ДМС зависит не только от объема услуг, включенных в программы ДМС, и уровня лечебных учреждений, но также от численности коллектива, возраста застрахованных и др.

Слабый уровень развития рынка розничного ДМС обусловил то, что большинство страховых программ для физических лиц у разных страховых компаний совпадают по объему услуг и лишь незначительно различаются размерами страховых премий. Такая схожесть связана с тем, что риски, присущие амбулаторно-поликлиническому и стоматологическому обслуживанию, а также ведению беременности и родовспоможению, страховые компании предпочитают передавать лечебным учреждениям, которые определяют и объем услуг, и стоимость программы прикрепления.

Только услуги стационаров и скорой медицинской помощи страховые компании берут на свой риск; соответственно, объем этих услуг и размеры страховых премий по таким программам определяют страховщики. При этом разница в тарифах по этим программам у различных страховых компаний значительна, потому что их рассчитывают актуарии на основе имеющейся статистики и данных предстрахового анкетирования о состоянии здоровья. Анкетирование как метод антиселекции риска при страховании физических лиц используется в большинстве страховых компаний и часто является обязательным условием принятия на страхование.

Вместе с тем в последнее время в связи с ростом спроса в розничном сегменте страховщики начали задумываться о создании конкурентоспособных продуктов ДМС, разработанных с учетом потребностей целевых сегментов потребителей. С одной стороны, такие продукты более понятны потребителям, с другой - в результате стандартизированных бизнес-процессов позволяют сотрудникам страховой компании быстрее оформить страховой полис и использовать в качестве канала продаж страховых агентов, не имеющих большого опыта работы в ДМС.

Например, компания "Ренессанс страхование" недавно начала продажи продукта ДМС "Vitality", разработанного для физических лиц - сторонников здорового образа жизни. Полис ДМС не только включает комплексный объем медицинских услуг, в том числе ежегодные профилактические осмотры, но и предоставляет застрахованным скидки в фитнес-клубы и скидки при оплате премии за следующий год за усердие в поддержании здоровья (оценивается врачом по таблице баллов).

Компания "РОСНО" перешла к продуктовому подходу одна из первых; в настоящее время ее предложение для физических лиц включает разнообразные продукты для детей и взрослых, например продукты "Кроха", "Школьник", "ДМС-бюджет", "Забота о родителях" и др.

Несмотря на сложность обоснования методики расчета стоимости медуслуг, практика ее решения давно сложилась за рубежом. В ее основе выделение материальных составляющих затрат и гонораров врачей. Стоимость медикаментов, перевязочных средств, продуктов питания, оборудования, мягкого инвентаря и т.д. определена ценой их приобретения и легко поддается прогнозу, даже с учетом роста цен. Что же касается фонда оплаты труда, то здесь встает проблема дифференциации оплаты по видам услуг. В этом отношении интересен опыт Германии. При расчете стоимости лечения медицинское учреждение исходит из стандартной спецификации услуг, оказываемых пациенту. По законодательно утвержденной таблице, в которой описывается содержание медицинских услуг и приведены их оценки, выраженные определенным количеством баллов (например, консультация "стоит" 80 баллов, выписка повторного рецепта или направления - 30, постановка капельницы - 253 балла и т.д.), рассчитывают гонорары врачей. Для стоматологов и врачей-гомеопатов приняты свои таблицы гонораров. Величина вознаграждения за оказанные услуги определяется путем умножения суммы баллов на цену одного балла. Утвержденная стоимость одного пункта (базовая ставка) составляет 0,114 евро и периодически пересматривается.

Правила оплаты гонораров предусматривают максимальные границы вознаграждения, установленные через повышающие коэффициенты к базовой ставке. Повышающий коэффициент устанавливается исходя из затрат времени и сложности процесса лечения. Например, стоимость вознаграждения за консультативную помощь врача находится в интервале от 1,0 до 2,3 к базовой ставке. Максимальный коэффициент увеличения составляет 3,5, однако, чтобы его получить, необходимо представить соответствующее письменное обоснование. В исключительных случаях может иметь место специальная договоренность о величине отклонения гонорара от установленных стандартов.

Тенденция удорожания медицинских услуг и роста убыточности медицинского страхования характерна для большинства стран. В связи с этим предпринимаются попытки внесения радикальных изменений в организацию системы медицинского обслуживания населения. Лидером в этом процессе выступают США, где формируются общества взаимного страхования здоровья, организующие медицинское обслуживание своих членов на основе прямого заключения договоров с медицинскими учреждениями. Страхование и лечение в таких организациях стоит дешевле, так как общество осуществляет полный оперативный контроль использования собранных средств. Эта форма практикуется только в коллективном страховании, осуществляемом совместно работодателями и наемными работниками. По всей вероятности, это направление развития перспективно и для России. Крупные страховые компании, такие как "Капитал-полис" и "Медэкспресс", создают собственные многопрофильные медицинские центры для обслуживания застрахованного контингента.