Направления совершенствования финансового обеспечения учреждений здравоохранения

 

В публикациях, посвященных положению дел в современном российском здравоохранении, часто говорится о неразвитости законодательной базы в области охраны здоровья граждан. Правительство страны, понимая недостатки существующей системы здравоохранения, на протяжении нескольких лет предпринимает усилия, направленные на совершенствование существующей системы здравоохранения. За последние несколько лет Россия регрессировала по основным показателям здоровья населения: уровню смертности и средней продолжительности жизни, заболеваемости и инвалидности населения, в том числе в связи с проблемами в системе здравоохранения.

Существует мнение, что рост заболеваемости можно объяснить улучшением диагностики, что действительно и происходит в последнее десятилетие, отставанием развития лечебных технологий и повышением достоверности статистических данных. Однако рост показателей смертности, инвалидности и диссонанс с аналогичными показателями заболеваемости населения развитых стран свидетельствуют о действительном росте заболеваемости.

Возрастает стоимость национального груза болезней, включающая:

¾ прямую стоимость медицинской помощи (больничной, амбулаторно-поликлинической, скорой) и социальной помощи заболевшим в период частичной утраты трудоспособности;

¾ непрямую стоимость (немедицинские затраты), выраженную в потерях валового внутреннего продукта, обусловленных потерей трудоспособности в связи с болезнью, отсутствием людей на работе.

Формирующиеся рыночные отношения на основе различных видов собственности изменили здравоохранение как социальный институт, в котором остались прежние принципы финансирования сети учреждений при снижении относительных показателей их обеспеченности финансовыми ресурсами. При этом государственные и муниципальные учреждения здравоохранения вынуждены приобретать материально-технические ресурсы по рыночным ценам. Возник дисбаланс доходов и расходов учреждений. Обязательное медицинское страхование не ввело страховые механизмы, способствующие развитию конкуренции, и не включило в оборот здравоохранения необходимый объем финансовых ресурсов, не стало механизмом их эффективного расходования.

До настоящего времени развитие здравоохранения в нашей стране не зависит от потребностей граждан как потребителей медицинской помощи. В странах с развитой социально-ориентированной экономикой центральной фигурой правоотношений при получении медицинской помощи определенного уровня и качества является человек, его потребности, на обеспечение которых направлена деятельность государства, определяющего с учетом имеющихся ресурсов уровень здоровья населения, необходимый для экономического роста. Для его достижения формируется определенная система здравоохранения и ее организационно-экономическая модель (государственная, страховая, частная, смешанная).

Реформирование здравоохранения любой страны основывается на национальных целях, стратегии приоритетов, оптимальном использовании ресурсов и целостном подходе.

Таким образом, в настоящее время сформировались предпосылки для реформирования здравоохранения.

К предпосылкам реформирования со стороны государства относятся: негативная динамика показателей здоровья населения, низкая доступность и качество бесплатной квалифицированной медицинской помощи и неэффективность громоздкой системы здравоохранения.

Предпосылки реформирования здравоохранения имеют экономическую и организационную природу. К ним относятся:

¾ ограниченность ресурсов отрасли, включая сокращение государственных расходов на здравоохранение;

¾ экстенсивное развитие отрасли, не базирующееся на реальных потребностях населения;

¾ неэффективное использование ресурсов системы здравоохранения, в том числе трудовых;

¾ отсутствие экономической мотивации у медицинских работников в оказании качественных услуг;

¾ увеличение доли соучастия пациентов в оплате медицинской помощи;

¾ распространение теневой оплаты медицинских услуг (сопоставимой с расходами государства на здравоохранение);

¾ неэффективная система управления отраслью;

¾ неэффективная система оказания медицинской помощи (наряду с недостаточным внедрением в деятельность учреждений общественного здравоохранения современных медицинских технологий в структуре медицинской помощи существует громоздкая система издержек).

Предпосылки реформирования здравоохранения со стороны медицинских работников:

¾ появление профессиональных потребностей медицинских работников в более высоком уровне и качестве оказываемой медицинской помощи, обусловленное развитием медицинской науки;

¾ низкий уровень оплаты труда работников здравоохранения.

Предпосылки реформирования здравоохранения со стороны граждан:

¾ низкое качество и недостаточная доступность медицинской помощи;

¾ неудовлетворительное состояние здоровья граждан.

Таким образом, можно сказать, что в здравоохранении создалась "революционная ситуация", когда "низы не хотят жить по-старому, а верхи не могут по-старому управлять". Первым шагом по исправлению существующего положения дел стало создание Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Главной целью реформирования здравоохранения является повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения.

То, что российское здравоохранение требует увеличения государственного финансирования, совершенно очевидно. Надо решить задачи сокращения смертности, улучшения состояния здоровья населения. А для этого следует, во-первых, вкладывать в здравоохранение дополнительные деньги и, во-вторых, что еще важнее, преобразовывать правила финансирования здравоохранения и всю систему оказания медицинской помощи.

Два года назад Правительство решило, что пока в здравоохранении, как и в образовании, масштабных реформ проводиться не будет. В то же время для ослабления наиболее острых проблем было предусмотрено выделить из бюджета дополнительные средства. Это и приняло форму национальных проектов.

Приоритеты в национальном проекте "Здравоохранение" определены абсолютно верно. Это первичная медицинская помощь, оснащение поликлиник и станций скорой помощи оборудованием и машинами, профилактика ряда заболеваний, диспансеризация и увеличение объемов оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи.

Предусмотрены и некоторые изменения в правилах финансирования здравоохранения. Родовые сертификаты, система мониторинга реализации проекта - все это шаг вперед.

В то же время проект не устраняет необходимости более глубоких реформ. В 2008 г. расходы на национальный проект "Здравоохранение" составили лишь 10% государственного финансирования здравоохранения. Ожидать, что за счет этих средств будет достигнуто серьезное улучшение ситуации в отрасли, наивно. Для того чтобы всем гражданам стало заметно улучшение качества оказываемой медицинской помощи, в здравоохранение надо направить как минимум на 30 - 40% средств больше, чем сейчас, и проводить в отрасли реформы.

Для этого, прежде всего, предлагается определить границы гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. В настоящее время к рассмотрению в Государственной Думе Российской Федерации готовится федеральный закон "О государственных гарантиях бесплатной медицинской помощи". В рамках этих гарантий будут определены стандарты медицинских услуг, в рамках которых гарантируется бесплатная для пациентов медицинская помощь. Сверх стандартов диагностика, профилактика и лечение будут осуществляться за собственные средства пациентов или их работодателей. Также будет взиматься плата за повышенный уровень комфортности получения медицинской помощи.

В государственной и муниципальной системах здравоохранения предполагается окончательно перейти к оплате за оказанный объем и качество медицинской помощи.

Также в ближайшем будущем правительство и парламент страны должны обеспечить современную правовую базу обязательного медицинского страхования.

Таким образом, реформа здравоохранения должна включать два основных блока - модернизацию системы финансирования и оптимизацию структуры здравоохранения (медицинской помощи и сети учреждений). Успех реформы зависит от координации шагов по этим двум направлениям. Реформа должна проводиться поэтапно с обязательным соблюдением темпа реформирования и вовлеченности в процесс реформирования всех субъектов системы, прежде всего, граждан и работников системы здравоохранения, включая ассоциации специалистов, работодателей, и соответствовать социально-экономическим преобразованиям в стране и ресурсным возможностям государства.

Модернизация здравоохранения рассматривается в качестве важнейшего приоритета проекта Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации, работа над которой велась с весны 2007 г. В выступлении Президента РФ В.В. Путина 8 февраля 2008 г. на расширенном заседании Государственного совета "О стратегии развития России до 2020 года" сформулированы задачи сокращения смертности в России к 2020 г. в 1,5 раза и проведения необходимых для этого системных изменений в организации медицинской помощи, технического перевооружения медицинских организаций, качественного изменения кадрового потенциала здравоохранения

Можно выделить три ключевых вопроса, от ответа на которые зависит характер развития российской системы здравоохранения в обозримой перспективе.

¾ Что должно гарантировать государство?

¾ Где будет лечиться средний класс?

¾ Кому будем платить: страховщику или врачу?

Существующая система государственных гарантий оказания медицинской помощи требует трансформации. Оставить существующие гарантии бесплатной помощи неконкретными, с размытыми границами между бесплатной и платной помощью – значит обречь финансовые затраты государства на неэффективное использование, сохранить барьеры в доступности медицинской помощи для бедных и части среднего класса и общую неудовлетворенность населения работой системы здравоохранения.

Среди возможных вариантов решения этой задачи следует выделить следующее:

¾ конкретизация государственных гарантий бесплатной медицинской помощи по видам, объемам, технологиям, порядку и условиям оказания медицинской помощи через систему стандартов (стандартов оказания медицинской помощи при заболеваниях, стандартов оснащения медицинских учреждений, перечней предоставляемых лекарственных средств и др.);

¾ разграничение медицинских учреждений на имеющие и не имеющие права оказывать платные медицинские услуги; предоставление бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях, которым запрещается оказывать аналогичные услуги за плату;

¾ введение легальных соплатежей населения за медицинские услуги; государственные гарантии бесплатной медицинской помощи трансформируются в гарантии ее государственного софинансирования.

Каждый из этих вариантов связан со значительными рисками и издержками, поэтому выбор стратегии решения этой задачи очень нелегок, но его придется делать. Решающее значение для характера дальнейшего развития российской системы здравоохранения будет иметь ответ на вопрос: в какой из ее частей будет лечиться растущий средний класс – в частной системе, уже быстро растущей и готовой предложить платежеспособным пациентам медицинское обслуживание высокого качества, или в государственной системе? Сможет ли она трансформироваться и стать адекватной запросам всего населения, или она будет низкоэффективной системой преимущественно для бедных, не способных платить за лечение, а небедные станут получать большую часть медицинской помощи в частных клиниках? Это будет зависеть от желания и способности государства провести реструктуризацию системы здравоохранения и создать новые механизмы мотивации учреждений и медицинских работников к повышению эффективности и качества.

Будущее российского здравоохранения во многом будет определяться тем, какие механизмы получения услуг требуемого качества будут для населения наиболее эффективными. Сейчас это механизмы неформальной оплаты услуг медицинских работников. Но они не обеспечивают действенную защиту пациентов против вымогательства, навязывания избыточных услуг, минимизации последствий врачебных ошибок. Альтернативой является медицинское страхование, в котором между врачом и пациентом появляется информированный посредник, экономически заинтересованный в своевременном, качественном и эффективном лечении своих застрахованных. Но для того чтобы институты медицинского страхования именно так и работали и начали вытеснять неформальные платежи, необходимы модернизация системы обязательного медицинского страхования и последовательная политика стимулирования развития добровольного страхования и форм его сочетания с обязательным.

На основании исследованного материала следует сделать вывод, что совершенствование системы финансирования здравоохранения лежит в контексте роста объемов государственного финансирования в совокупности с привлечением частных средств при условии постановки зависимости объемов финансирования от качества оказываемых медицинских услуг.

 

Заключение

 

Продолжающаяся административная реформа затронула и сферу финансирования здравоохранения. Можно отметить положительные сдвиги: продолжающееся улучшение демографической ситуации, что выражается в увеличении рождаемости и снижении смертности. В рамках нацпроекта "Здоровье " строятся медицинские центры, растет финансирование здравоохранения в целом.

К сожалению, работа над концепцией развития финансирования здравоохранения возможно будет затруднена наступившим финансово-экономическим кризисом. Он может отразиться на уровне доходов населения и, вероятно, скажется на демографических показателях. Могут возникнуть проблемы с лекарственным обеспечением, так как значительная часть препаратов импортируется.

В связи с этим подход к развитию или запрещению платных услуг в госучреждениях неоднозначен. Если разрешать платные услуги, надо очень четко разделять, где заканчивается бесплатная медицина и начинается платная. Это подчеркивает лишний раз несформированность правовой базы по государственным гарантиям бесплатной медицинской помощи. Со всей очевидностью следует признать, что пакет бесплатной помощи сейчас может быть оказан и на платной основе, что совершенно неприемлемо.

По моему мнению государственные учреждения здравоохранения платные услуги оказывать не должны. Это должна быть прерогатива исключительно коммерческих учреждений. Иначе есть соблазн потянуть одеяло в область платных услуг в ущерб бесплатной помощи, что может существенно сказаться на уровне жизни населения особенно в условиях финансового кризиса.

Как было показано в работе мы ушли от советской системы, но к чему пришли, непонятно. Существующая система страховой медицины это имитация советской системы государственного финансирования по факту а не по названию. По сути, у нас сейчас нет обязательного медицинского страхования, а есть обязательное медицинское обеспечение. И чтобы заставить систему нормально работать, нужно менять все принципы медицинского страхования, вводить добровольную или смешанную страховку, так как бюджетных денег на нормальное функционирование бесплатной отрасли медицины, увы, недостаточно.

Пока не решена главная проблема финансирования здравоохранения – увязка его с качеством оказываемых медицинских услуг.

Среди возможных вариантов решения этой задачи следует выделить следующее:

¾ конкретизация государственных гарантий бесплатной медицинской помощи по видам, объемам, технологиям, порядку и условиям оказания медицинской помощи через систему стандартов (стандартов оказания медицинской помощи при заболеваниях, стандартов оснащения медицинских учреждений, перечней предоставляемых лекарственных средств и др.);

¾ разграничение медицинских учреждений на имеющие и не имеющие права оказывать платные медицинские услуги; предоставление бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях, которым запрещается оказывать аналогичные услуги за плату;

¾ введение легальных соплатежей населения за медицинские услуги; государственные гарантии бесплатной медицинской помощи трансформируются в гарантии ее государственного софинансирования.

Надо подчеркнуть в 2010 г. Россию ждет реформа, отменяющая единый социальный налог, который заменят страховые выплаты, повышающие отчисления в фонды ОМС. Непонятно как это будет работать в русле нарастания финансового кризиса. В этих условиях возможно только усиление государственного финансирования отрасли. Как показала практика введение страховой медицины не подтолкнуло качество медицинских услуг к росту. Так не прояснены механизмы его усиления в будущем. Как представляется возможное софинансирование услуг позволит пациенту участвовать в определении качества услуг, которые он оплачивает. Но это не панацея, так как платная медицина в России зарекомендовала себя не лучшим образом, когда раздувались расходные части бюджетов.

Как свидетельствует опыт многих стран, реформы должны проходить синхронно по нескольким направлениям: параллельно с государственным финансированием медицинской отрасли необходим активный поиск дополнительных форм поступления денежных средств, одновременно должны быть четко определены заказчик, потребитель и производитель медицинских услуг, оформлены между ними контрактные отношения или сотрудничество.

Одной из первоочередных задач должно стать снижение себестоимости лечения пациентов при сохранении высокого качества медицинский услуг. Так, например, опыт передовых стран свидетельствует о том, что экономически оправданным является уменьшение количества койко-дней.

Одним из главных положений, на мой взгляд, является гарантирование пациентам права на свободный выбор лечебного учреждения и лечащего врача.

Это может быть учтено при построении системы страхования. Очень важно ввести конкурентные начала между добровольной и обязательной частью страхования, что может сказаться на качестве услуг.

Список литературы

 

1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) // Российская газета", N 237, 25.12.1993.

2. Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 (ред. от 29.12.2006) "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" // Ведомости СНД и ВС РСФСР, 04.07.1991, N 27, ст. 920.

3. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1) (ред. от 18.10.2007) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2008) // Ведомости СНД и ВС РФ, 19.08.1993, N 33, ст. 1318.

4. Федеральный закон от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" // Собрание законодательства Российской Федерации от 19 июля 1999 г., N 29.

5. Федеральный закон от 18.06.2001 N 77-ФЗ (ред. от 18.10.2007) "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (принят ГД ФС РФ 24.05.2001) // Собрание законодательства РФ, 25.06.2001, N 26, ст. 2581.

6. Федеральный закон от 30.03.1995 N 38-ФЗ (ред. от 18.10.2007) "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" (принят ГД ФС РФ 24.02.1995) (с изм. и доп., вступ.в силу с 01.01.2008) // Собрание законодательства РФ, 03.04.1995, N 14, ст. 1212.

7. Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ (ред. от 01.12.2007) "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (принят ГД ФС РФ 12.03.1999) // Собрание законодательства РФ, 05.04.1999, N 14, ст. 1650.

8. Постановление Правительства РФ от 15.05.2007 N 286 (ред. от 30.04.2008) "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год" // Собрание законодательства РФ, 21.05.2007, N 21, ст. 2509.

9. Симоненко А.М. Совершенствование финансирования здравоохранения Российской Федерации // Медицинское право, 2005, N 1.

10. Возможные пути развития законодательства в сфере медицинского страхования // Юридическая и правовая работа в страховании, 2005, N 4.

11. Бокарева Л.Г. Концепция реформирования бюджетного процесса с точки зрения государственного финансового контроля // Финансы. 2006. N 4.

12. Отришко М.О. Роль приоритетных национальных программ в решении проблем финансирования здравоохранения // Финансовая политика Российского государства в условиях экономических и социальных реформ: Сборник научных трудов. Вып. 5. Ростов н/Д: РГЭУ "РИНХ", 2008.

13. Федорова Т.А. Медицинское страхование и защита здоровья населения // Финансы, 2008, N 10

14. Страховой рынок 2008/2009: Пролетая над пропастью, -М., Эксперт РА, 2009.

15. Платонова Н.С. ДМС как альтернатива "бесплатной" медицинской помощи // Организация продаж страховых продуктов, 2008, N 4.

16. Спрос на платные медицинские услуги, -М., Агентство "Медиа Навигатор", 2008.

17. Шишкин С. В. Реформа финансирования российского здравоохранения.

18. Гришин В.В. Концепция развития системы медицинских накопительных счетов // Независимая газета от 29 января 2008 г.

19. Регулирование предпринимательской деятельности в системах здравоохранения европейских стран / Под ред. Солтман Р.Б., Буссе Р., Моссиалос Э. / Пер. с англ. М., 2002.

20. Мохов А.А., Мелихов А.В. Деятельность по оказанию медицинских услуг // Медицинское право, 2006, N 2.

21. Модернизация российского здравоохранения: 2008-2020 годы, - М., Издательский дом ГУ-ВШЭ, 2008.

 

Приложение

 

Поступление и расходование средств федерального фонда обязательного медицинского страхования (миллионов рублей; 1995 г. - млрд. руб.)

	1995	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Остаток средств на начало года	14	27	42	25	33	21	73	11570	17687
Поступление	512	2887	3988	5089	5795	6813	83003	125524	157817
в том числе:
налоги, страховые взносы	507	2818	3966	5058	5771	6784	31708	55772	71809
от вклада на депозит и прочих финансовых вложений	5	16	21	29	22	1	-	-	-
возврат ранее размещенных средств	0,0	12	-	-	-	-	-	-	-
штрафы, пени, прочие санкции	-	41	0,1	-	-	-	0,1	-	-
из федерального бюджета	-	-	-	-	-	-	51292	69694	85847
Расходование	516	2872	4005	5081	5807	6762	71507	119407	158177
в том числе:
на финансирование целевых программ обязательного  медицинского страхования и отдельных мероприятий по здравоохранению	47	420	351	502	600	690	340	359	-
субсидии бюджетам территориальных фондов ОМС на проведение пилотного проекта в субъектах Российской Федерации, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения	-	-	-	-	-	-	-	-	2083
на субсидии на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС	397	2352	3562	4481	5095	5972	29266	38133	41823102972)
на субсидии бюджетам территориальных фондов ОМС на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей)	-	-	-	-	-	-	4750	3210	3403
субвенции бюджетам территориальных фондов ОМС на денежные выплаты участковым терапевтам, участковым педиатрам, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам соответствующих врачей	-	-	-	-	-	-	-	14624	14964
субсидии бюджетам территориальных фондов ОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан	-	-	-	-	-	-	-	1607	2529
субсидии бюджетам территориальных фондов на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС	-	-	-	-	-	-	-	4349	619
на оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами	-	-	-	-	-	-	37004	40421	66902
средства, передаваемые бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации на оказание работающим гражданам первичной медико-санитарной помощи, оплату медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни	-	-	-	-	-	-	-	12934	15144
на финансирование расходов по науке и научному  обслуживанию	-	4	4	4	4	4	4	4	6
на финансирование расходов по образованию	-	3	3	3	3	3	8	8	8
на финансирование исполнительной дирекции Фонда	11	34	39	40	52	47	82	118	142
на финансирование расходов по созданию и совершенствованию информационной системы Фонда	26	38	40	39	40	40	46	34	68
платежи в бюджет	-	-	0,04	-	5	2	-	-	-
финансовые вложения	25	-	-	-	-	-	-	-	-