Современные научные представления о дизартрии

Дизартрия - это расстройство фонетико-фонематической системы речи, обусловленное органическими поражениями двигательных отделов центральной нервной системы.

Дизартрия может быть врождённого и приобретённого характера. У детей дизартрия, как правило, обусловлена причинами врождённого характера, что существенно влияет на симптоматику, так и на структуру данной патологии речи [21].

Основные проявления дизартрии состоят в расстройстве артикуляции звуков, нарушениях голосообразования, а так же в изменениях темпа речи, ритма и интонации. Названные нарушения проявляются в разной степени и в различных комбинациях в зависимости от локализации поражения в центральной и периферической нервной системе, от тяжести нарушения. От времени возникновения дефекта. Нарушение артикуляции и фонации, затрудняющие, а иногда и полностью препятствующие членораздельной звучной речи, составляют так называемый первичный дефект, который может привести к возникновению вторичных проявлений, составляющих его структуру.

Клиническое и психологическое изучение детей с дизартрией показывает, что это категория детей очень неоднародная с точки зрения двигательных, психических и речевых нарушений. Причинами дизартрий являются органические поражения ЦНС, в результате воздействия различных неблагоприятных факторов на развивающийся мозг ребёнка во внутриутробном и раннем периодах его развития. Чаще всего, эти внутриутробные поражения, являющиеся результатом различных острых и хронических инфекций, гипоксии, интоксикации, токсикоз беременности и ряда других факторов, которые создают условия для возникновения родовой травмы . Причиной дизартрии может быть несовместимость по группе крови резус фактору. Несколько реже дизартрия возникает под воздействием инфекционных заболеваний нервной системы в первые годы жизни ребёнка.

Дизартрия, как правило, наблюдается у детей, страдающих детским церебральным параличом.

Существует несколько форм дизартрий: бульбарная, псевдобульбарная, экстрапирамидная, мозжечковая, корковая.

Классификация клинических форм дизартрии основывается на выделение различной локализации поражения мозга. Дети с различными формами дизартрии отличаются друг от друга специфическими дефектами звукопроизношения, голоса, артикуляционной моторики, нуждаются в различных приёмах логопедического воздействия и в разной степени поддаются коррекции [23].

Бульбарная форма - обусловлена поражением ядер, корешков или периферических стволов черепно-мозговых нервов, находящихся в продолговатом мозге. При таких поражениях развиваются вялые параличи в мышцах речевых органов, приводящие к потере любых движений – произвольных и непроизвольных. В связи с тем, что поражение может носить очаговый характер, соответственно из акта произношения исключаются действия тех или иных мышц. Такие поражения могут носить односторонний или двусторонний характер. Ограничение движений мышц приводят к стойким расстройствам произношения. (Смирнова)

Псевдобульбарная форма - возникает при поражении пирамидных путей на участке от коры до продолговатого мозга. Для такой локализации поражения характерны спастические параличи с нарушением управления произвольными движениями. Высокоавтоматизированные движения, регулируемые на подкорковом уровне, сохраняются. В связи с этим в речи избирательно страдают сложные в артикуляционном отношении звуки, требующие более точной дифференциации мышечных движений.

Нередко проявления легкой степени дизартрии называют "стертой" дизартрией, имея в виду негрубые ("стертые") парезы отдельных мышц артикуляционного аппарата, нарушающих процесс произношения. В последнее время отмечается большая распространенность этой категории детей в связи с увеличением случаев ранней энцефалопатии [11].

"Стёртые" формы встречаются при псевдобульбарной форме дизартрии. Степень нарушения речевой или артикуляционной моторики может быть различна. Условно выделяются 3 степени псевдобульбарной дизартрии: легкая, средняя, тяжелая.

Легкая степень псевдобульбарной дизартрии характеризуется отсутствием грубых нарушений моторики артикуляционного аппарата. Трудности артикуляции заключаются в медленных, недостаточно точных движениях языка, губ. Расстройство жевания и глотания выявляется неярко, в редких поперхиваниях. Произношение этих детей нарушено вследствие недостаточно четкой работы артикуляционной моторики, речь несколько замедленна, характерна смазанность при произнесении звуков.

Выделение этих детей в особую группу предусматривает сложную комплексную процедуру, т.к. требует углубленного неврологического обследования (для выявления минимальной неврологической симптоматики), тщательного анамнеза и развернутого логопедического обследования всех сторон речи [16].

Широкий анализ практики показал, что стертые формы псевдобульбарной дизартрии довольно часто смешивают с дислалией. Однако коррекция звукопроизношения при дизартрии вызывает определенные трудности. Впервые на это обратил внимание логотерапевт Г.Гуцман и, говоря о подобных случаях, характеризует их следующим образом: общая характеристика всех расстройств — смытость, стертость артикуляции в различной степени. Движения языка поражены в каждом случае в большей или меньшей степени. Большей частью наблюдаются лишь слабость и затруднения движений. Часто высовывание языка реализуется вполне нормально, но вверх, вниз, движения к нёбу или в сторону невыполнимы. После многократных движений, при легком утомлении движения делаются неполными, медленными. Расстройства артикуляции определяются тем, какие мышечные группы наиболее поражены. В зависимости от того, преобладает ли расстройство губ, языка или мускулатуры нёба, мы отличаем различные нарушения [20] .

Несмотря на то, что и при дизартрии и при сложной дислалии чаще страдают шипящие, свистящие и сонорные группы звуков, для дизартрии возможно правильное изолированное произношение звуков, но в спонтанной речи отмечаются смазанность, палатализация, назализация, нарушение просодической стороны речи. Дети часто говорят конец фразы на вдохе, голос хриплый, слабый, тихий, затухающий.

О. А. Токарева отмечает, что в практике логопедической работы с детьми часто встречаются легкие (стертые) формы дизартрии, которые в отличие от дислалий имеют более грубые проявления нарушений звукопроизношения и требуют более длительного логопедического воздействия, направленного на их устранение. Даже при правильном произношении детьми большинства звуков, в спонтанной речи эти звуки не автоматизированы и недостаточно дифференцируются [23].

В исследованиях Р. И. Мартыновой отмечается, что среди различных речевых нарушений у детей дошкольного возраста определенную трудность для диагностики представляют стертые формы дизартрии, для понимания которых "недостаточно изучения особенностей собственно речевого нарушения". Дифференцировать речевые расстройства позволяет тщательное углубленное обследование детей, учитывающее не только все компоненты речевой деятельности, но и ряд неречевых функций [14].

Экстрапирамидная форма - является следствием поражения, соответственно, экстрапирамидной системы. Особые трудности ребёнок испытывает в сохранении и ощущении артикуляционной позы, что связано с постоянными движениями. Поэтому при экстрапирамидной дизартрии часто наблюдается кинестетическая диспраксия. В спокойном состоянии в речевой мускулатуре могут отмечаться лёгкие колебания мышечного тонуса (дистония) или некоторые его снижение (гипотония), при попытках к речи в состоянии волнения, эмоционального напряжения наблюдаются резкие повышения мышечного тонуса и насильственные движения. Повышение тонуса в мышцах голосового аппарата и в дыхательной мускулатуре исключает произвольное подключение голоса, ребёнок не может произнести ни одного звука.

Мозжечковая форма дизартрии возникает при поражении мозжечка. Характерными симптомами мозжечковой дисфункции являются расстройства координации. Пациент часто не может рассчитать силу движения, в связи с чем движения в начальной фазе излишне активны, а в конечной - недостаточны. Это проявляется и в речи. Обычно начало речевого высказывания слишком громкое, а окончание – тихо. Координационные расстройства проявляются и в звукопроизношении. Обычно страдают артикуляционно сложные звуки. Расстройства просодики выражаются в неспособности подчинить речевой поток интонационным ударениям, и речь приобретает послоговой, "скандированный" характер.

Корковые дизартрии - следствие очаговых поражений двигательных зон коры головного мозга. Для таких нарушений характерна дезорганизация сложных двигательных навыков. Иерархическая структура движения распадается, и все его элементы, по сути, уравниваются. Ведущими симптомами Соответственно локализация очага поражения корковые дизартрия разграничиваются на постцентральные и премоторные. Ведущими симптомами корковых дизартрий являются апраксии, т.е. потеря контроля за производством движения со стороны корковых анализаторов.

Таким образом, ребенка, имеющего дизартрию, выдает "диагноз на лице", который виден визуально, без специального обследования. Прежде всего, это маловыразительная мимика, лицо амимично, наблюдается сглаженность носогубных складок, рот часто приоткрыт из-за пареза круговой мышцы. Наблюдается дискоординация общей моторики, ручного и орального праксиса, в результате — смазанность произношения, трудности при рисовании, письме. Их характеризуют быстрая утомляемость, истощаемость нервной системы, низкая работоспособность, нарушение внимания и памяти. Характер речевых расстройств находится в тесной зависимости от состояния нервно-мышечного аппарата органов артикуляции. У большинства детей преобладает межзубное, боковое произношение свистящих и шипящих в сочетании с горловым произношением звука р. Спастическое напряжение средней спинки языка делает всю речь ребенка смягченной. При спастичности голосовых связок наблюдается дефект озвончения, а при их паретичности — дефект оглушения. Шипящие звуки при дизартрической симптоматике формируются в более простом нижнем варианте произношения. Могут наблюдаться не только фонетические, но и дыхательные, просодические нарушения речи. Ребенок говорит на вдохе.

При обследовании детей с дизартрией особое внимание обращается на состояние артикуляционной моторики в покое. При мимических и общих движениях, прежде всего артикуляционных. При этом отмечается не только основные характеристики самих движений (их объём, темп, плавность переключения, истощаемость и т.д.), но и их точность, и соразмерность, состояние мышечного тонуса в речевой мускулатуре, наличие насильственных движений и синкинезий.