Организация в ПМСП оказания медицинской помощи по снижению избыточной массы тела

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздравсоцразвития России

«УТВЕРЖДАЮ»

Главный специалист

по профилактической медицине Минздравсоцразвития России

С.А. Бойцов

____________2012 г.

Оказание медицинской помощи

ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ по снижению избыточной массы тела

Методические рекомендации

 

 

М О С К В А 2012

АННОТАЦИЯ

Методические рекомендации содержат описание организации оказания медицинской помощи лицам с избыточной массой тела и ожирением в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП)

В современных условиях возрастает роль активного сотрудничества медицинских работников и пациентов в вопросах сохранения здоровья населения, обучения здоровому образу жизни, снижения риска неинфекционных заболеваний (НИЗ), улучшения качества и продолжительности жизни. Одним из регламентированных механизмов профилактической работы в ПМСП является организация кабинетов медицинской профилактики с целью коррекции факторов риска НИЗ. Представленный клинико-организационный подход профилактического вмешательства реализуется как на индивидуальном, так и групповом уровне методом профилактического консультирования  пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Цель консультирования – сформировать у пациентов здоровое пищевое поведение, ориентированное на снижение негативного влияния на здоровье (первичная профилактика) и риск осложнений при имеющихся НИЗ (вторичная профилактика) избыточной массы тела и ожирения, в основе которых лежат алиментарно-зависимые поведенческие ФР: несбалансированное питание, чрезмерное потребление поваренной соли, сахаров, жира, алкоголя и др.   

Методические рекомендации предназначены для руководителей ПМСП, медико-санитарных частей, здравпунктов, специалистов службы медицинской профилактики (центров, кабинетов/отделений медицинской профилактики), центров здоровья, врачей терапевтов, общей практики.

Авторы: Кривонос О.В., Бойцов С.А., Еганян Р.А., Измайлова О.В., Карамнова Н.С., Калинина А.М. Тутельян В.А.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ	-	артериальная гипертония
АД	-	артериальное давление
АО	-	абдоминальное ожирение
ГИ	-	гликемический индекс
ГТГ	-	гипертриглицеридемия
ГТТ	-	глюкозотолерантный тест
ГХС	-	гиперхолестеринемия
ДАД	-	диастолическое артериальное давление
ДЛП	-	дислипидемии
ЗОЖ	-	здоровый образ жизни
ИБС	-	ишемическая болезнь сердца
ИМТ	-	индекс массы тела
КТ	-	компьютерная томография
КДК	-	кабинет доврачебного контроля
МИ	-	мозговой инсульт
МНЖК	-	мононенасыщенные жирные кислоты
МРТ	-	магнитно-резонансная томография
МТ	-	масса тела
НЖК	-	насыщенные жирные кислоты
НИЗ	-	хронические неинфекционные заболевания
НТУ	-	нарушенная толерантность к углеводам
НФА	-	низкая физическая активность
ОТ	-	окружность талии
ОХС	-	общий холестерин крови
ПЗЗ	-	первичное звено здравоохранения
ПМСП	-	первичная медико-санитарная помощь
ПНЖК	-	полиненасыщенные жирные кислоты
САД	-	систолическое артериальное давление
СД	-	сахарный диабет
ССЗ	-	сердечно-сосудистые заболевания
ФА	-	физическая активность
ФР	-	факторы риска
ХС	-	холестерин
ХС ЛВП	-	холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛНП	-	холестерин липопротеидов низкой плотности
ХС ЛОНП	-	холестерин липопротеидов очень низкой плотности
ХСН	-	хроническая сердечная недостаточность
ЦВЗ	-	цереброваскулярные заболевания

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Алиментарные нарушения – нарушение основных принципов Здорового питания: энергетического равновесия, сбалансированности структуры питания по составу пищевых веществ и  режима питания, - что проявляется соответствующими сдвигами в привычках питания.

Алиментарно-зависимые факторы риска – ФР НИЗ, которые связаны с нарушением принципов рационального Здорового питания

Готовность к профилактике (коррекции ФР) – совокупность факторов, определяющих желание или способность индивидуума изменить образ жизни в отношении оздоровления коррекции поведенческих ФР.

Питание профилактическое - диетологическая коррекция ФР. Занимает промежуточное положение между Здоровым питанием для практически здоровых лиц и лечебным питанием для больных в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения.

Профилактическое консультирование по коррекции питания -   коррекция алиментарно-зависимых ФР с помощью модификации питания с учетом характера питания и уровня ФР пациента.

Сбалансированность питания – соотношениевструктуре рационапищевых веществ, соответствующих оптимально  требованиям организма человека; например: белков – 15%, жиров – 20-30%, углеводов – 55-65% от калорийности.

В ведение

Актуальность профилактического консультирования по контролю и коррекции массы тела.В РФ так же, как в большинстве экономически развитых стран мира отмечается рост распространенности избыточной МТ и ожирения. Так, по данным обследования национальной выборки взрослого населения России распространенность избыточной МТ и ожирения варьирует от 45 до 56% у мужчин и от 56 до 62% у женщин [1]. В многочисленных проспективных эпидемиологических исследованиях выявлена связь избыточной МТ и ожирения с риском развития целого ряда НИЗ и смертностью от них, в первую очередь, ССЗ, некоторых  злокачественных новообразований, СД, нарушений обмена веществ и др. [2]. Избыточная МТ/ожирение связаны с более высокой общей смертностью населения. По данным 25-летнего проспективного исследования популяций мужчин 40-59 лет г. Москвы и Санкт-Петербурга атрибутивный риск смертности от ИБС, связанный с избыточной МТ, составил 15,2%, а смертности от ЦВЗ – 30,5%. Кривая относительного риска смерти от ИБС имеет U–образную зависимость, а между смертностью от МИ и величиной МТ установлена J-образная зависимость [3,4].

В исследовании Framingham Heart Study показано, что среди лиц с ожирением в 2 раза чаще, чем среди лиц с нормальной МТ, встречается АГ [5]. Результаты исследования Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III),проведенного более 20 лет назад, (1988-1994гг.), подтвердили наличие достоверной и выраженной распространенности среди населения повышенного АД, ГХС и избыточной МТ/ожирения [6]. 

Результаты популяционных исследований последних лет показали, что с уровнем АД в значительной степени связано АО. Именно АО ассоциируется с основными алиментарно-зависимыми ФР ССЗ. Установлена обратная связь АО с уровнем ХС в антиатерогенных фракциях (ХСЛВП и отношения ХСЛВП/ХСЛНП). Неоднократно продемонстрирована прямая связь и частое сочетание избыточной МТ, ожирения с АГ и ДЛП [7-9].

Научно-обоснованные принципы питания для снижения избыточной МТ/ожирения. Результаты рандомизированных клинических исследований убедительно показали, что снижение избыточного веса является эффективным методом контроля и снижения таких ФР и суммарного риска ССЗ, обусловленных атеросклерозом, как АГ, ДЛП, НТУ [10-12]. Таким образом, снижение МТ у пациентов с избыточной МТ и ожирением является первостепенной и патогенетически обоснованной мерой как первичной, так и вторичной профилактики целого ряда НИЗ.

Снижение калорийности пищевого рациона и создание энергетического дефицита – основной принцип диетологического вмешательства при ожирении [13]. Установлено, что использование диет с очень низкой калорийностью не приводит к формированию навыков рационального питания. Более того, отмечается плохая переносимость этих диет и частые побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, желчнокаменная болезнь, нарушения белкового обмена, электролитного баланса, отмечались случаи фибрилляции желудочков и т.д. [10-14]. Эти обстоятельства существенно ограничивают применение низкокалорийных диет на практике. Более того, применение диет с умеренным ограничением калорийности (1000-1200 ккал/день) вызывает более физиологичное постепенное снижение избыточного веса, что  через 3-12 месяцев позволяет достичь достаточной степени снижения МТ (в среднем на 8 %) [13].

Дефицит энергии при составлении низкокалорийных диет может достигаться за счет снижения доли в рационе как жиров, так и углеводов. Считается  доказанным, что применение низкокалорийных диет с ограничением жира и углеводов способствует не только снижению избыточной МТ, но и снижению АД, улучшению липидного профиля [14]. Имеются многочисленные исследования по изучению действия на снижение избыточной МТ и динамику АД, уровней липидов, показателей углеводного обмена разных вариантов редуцированных диет, различающихся по процентному содержанию пищевых веществ [14, 15].

Некоторыми исследователями изучалась возможность применения для лечения ожирения диет с резко сниженным содержанием углеводов (соответственно высокой долей жира и белка в рационе). Так, в рандомизированном контролируемом исследовании изучалось действие на снижение МТ и ФР ИБС у лиц с ожирением низкоуглеводной диеты (потребление углеводов в течение 2 недель составляло 20 г/день, а потребление жира и белка не ограничивалось) в сравнении с обычной низкокалорийной диетой - 1200-1500 ккал для женщин и 1800 ккал для мужчин (15% белка, 25% жира и 60% углеводов). Через 3 месяца снижение МТ было более значимым на низкоуглеводной диете - на 6,8% против 2,7% при нормальной структуре.  Не  было обнаружено разницы в снижении ОХС и ХС ЛНП, а относительное снижение ТГ и относительное повышение ХС ЛВП было более выражено на низкоуглеводной диете. Снижение ДАД было одинаковым на обеих диетах, САД статистически значимо не изменилось. Однако через 12 месяцев достоверной разницы в динамике МТ между группами уже не выявлялось (4,4 %, против 2,5%) [16].

Избыточная МТ/ожирение  обменно-алиментарной формы, обусловленные дисбалансом энерготрат и энергопоступления, – наиболее частая (первичная) форма нарушений жирового обмена. При подозрении на вторичные (чаще эндокринные) формы ожирения необходимо тщательное обследование пациентов и проведение индивидуальной комплексной этиопатогенетической терапии. В настоящих рекомендациях акцент поставлен на профилактическом диетологическом консультировании при экзогенной обменно-алиментарной форме ожирения, что является основой практически любого метода лечения избыточной МТ/ожирения, а в ряде случаев и основным методом лечения и коррекции избыточной МТ.

Важным фактором успеха профилактических программ помимо разработанной и подтвержденной с точки зрения доказательной медицины концепции ФР и высокой профессиональной компетентности медицинских работников, является готовность больных к изменениям образа жизни [17-18]. В целом ряде исследований неоднократно подчеркивался недостаточный уровень знаний населения по вопросам здоровья [19-21]. Возникает необходимость не только лечения, но и обучения больных с избыточной МТ/ожирением с целью повышения не только информированности, но и мотивации и  готовности к выполнению профилактических и лечебных мероприятий. 

Обучение пациентов с избыточной МТ/ожирением признано одним из основных методов формирования приверженности пациентов к выполнению врачебных назначений и самоконтролю МТ, создания мотивации к оздоровлению поведенческих привычек, формирующих ФР, влияющих на прогноз заболевания. Вместе с тем, многообразие профилактических вмешательств требует систематизации опыта и выработки единых наиболее рациональных и эффективных профилактических методологических подходов к организации в системе здравоохранения помощи лицам, желающим снизить избыточную МТ. Неоспоримо, что профилактическую помощь в отношении НИЗ и ФР их развития должны оказывать все врачи, особенно в системе ПЗЗ. Однако,  в ряде случаев при избыточной МТ/ожирении, прежде всего при алиментарно-зависимых нарушениях, требуется детальное консультирование, оценка пищевых привычек, подбор режимов и диет питания, что требует от врача не только профессиональных знаний, но и времени,  которое, как известно из повседневной практики,  ограничено. Создаваемые структуры медицинской профилактики (центры здоровья, кабинеты/отделения медицинской профилактики, центры медицинской профилактики) в этой ситуации являются ключевым звеном организации специализированного профилактического консультирования (индивидуального и группового – Школы здоровья) по оказанию целенаправленной помощи по снижению избыточной МТ/ожирения и, что важно, по динамическому контролю за эффективностью консультирования, выбора последующей тактики, поддерживающей помощи.

Настоящие методические рекомендации ориентированы на врачей медицинской профилактики, однако, могут быть полезны и врачам терапевтам, т.к. содержат не только базовые информационные материалы для индивидуального консультирования по оздоровлению питания пациентов с избыточной МТ/ожирением, но и адаптированный для ПЗЗ вариант Школы здоровья по коррекции алиментарно-зависимых ФР НИЗ, апробированный в разных организационных моделях (в условиях поликлиники и в организованном коллективе, на рабочем месте).  Было получено подтверждение возможности реализации такой методики профилактического консультирования в условиях реальной практики ПЗЗ и изучения влияния оздоровления пищевого поведения пациентов в результате группового консультирования (Школ здоровья) на уровни и распространенность алиментарно-зависимых ФР и избыточную МТ/ожирение [21].  

Таким образом, изложенный в методических рекомендациях материал основан не только на анализе литературных данных, но и на результатах собственных исследований, что позволяет рекомендовать для практического применения в ПЗЗ новую, клинически эффективную методику коррекции избыточной массы тела и других связанных с ней алиментарно-зависимых ФР НИЗ.

Организация в ПМСП оказания медицинской помощи по снижению избыточной массы тела

Задачи регистратуры. Информировать пациентов, обращающихся за медицинской помощью по любому поводу о необходимости контроля массы тела, рекомендовать оценить массу тела и проводить это в зависимости от организационной модели конкретного учреждения в кабинете доврачебного контроля, кабинете/отделении медицинской профилактики или центре здоровья.

Задачи кабинета доврачебного контроля . Во всех случаях обращения пациента при каждом визите необходимо провести антропометрическое исследование, проводить краткое профилактическое консультирование, информировать пациента об оказании специализированной помощи в Кабинете (отделении) профилактики или центре здоровья. 

Задачи врачей участковых, общей практики, цеховых и других терапевтических специальностей.  У всех пациентов в амбулаторной карте должна быть зарегистрирована масса тела и  динамика ее изменений (или в «Листе регистрации факторов риска», если таковой введен в данном учреждении). Все  пациенты с избыточной массой тела и ожирением обязательно консультируются по питанию и режиму двигательной активности с учетом показаний и противопоказаний (кратко или расширенно в зависимости от ресурсных возможностей). Факт консультирования регистрируется в карте пациента. Если пациент выражает желание начать программу снижения избыточной массы тела, то проводится весь алгоритм диагностики и проводится углубленное диетологическое консультирование участковым врачом или направляется в кабинет/отделение медицинской профилактики или центр здоровья. 

Задачи врачей нетерапевтических других  специальностей.  Все пациенты с избыточной массой тела помимо оказания специализированной помощи по причине обращения кратко информируется о негативном влиянии на здоровье избыточной массы тела с акцентом  на прогноз основного заболевания у лиц с избыточной массой тела. Желательно, чтобы пациентам проводилось краткое профилактическое консультирование в рамках приема врача-специалиста или давалась рекомендация обратиться в центр здоровья или кабинет/отделение медицинской профилактики.

Задачи кабинета/отделения медицинской профилактики, центра здоровья .      В кабинетах/отделениях медицинской профилактики,центрах здоровья оказывается медицинская помощь, прежде всего методом профилактического консультирования индивидуального (приложение 4) или группового (приложение 7) и осуществляется динамическое наблюдение, поддерживающее и корректирующее профилактическое консультирование. При необходимости проводятся дополнительные обследования и уточняются рекомендации в программе снижения избыточной массы тела по комплексной лечебно-профилактической программе, включающей диагностику, дифференцированную лечебно-профилактическую тактику и динамическое наблюдении – «3Д» (раздел 2.3).