Воспалительные заболевания органов мочеполовой системы

У пожилых больных более целесообразно говорить об инфекции мочевыводящих путей. Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы у пожилых являются довольно распространенными. Так, среди почечной патологии хронический пиелонефрит диагностируется почти в 40% случаев, уступая лишь нефроангиосклерозу, частота которого составляет 43%. Такое сочетание этих заболеваний лишь подтверждает, что основными факторами риска в возникновении пиелонефрита в пожилом возрасте являются нарушения уродинамики и сопутствующие заболевания, сопровождающиеся сосудистыми нарушениями. Сосудистые нарушения являются вторым фактором развития пиелонефрита у пожилых после мочекаменной болезни. Инфекция мочевыводяших путей у пациентов данной возрастной группы редко бывает самостоятельным заболеванием. В подавляющем количестве случаев она осложняет течение других заболеваний.

Факторами риска развития инфекции мочевыводяших путей являются нарушение уродинамики, нарушение почечной гемодинамики, медицинские вмешательства на органах мочевыделительной системы (катетеризации, цистоскопии, дренирование, операции и др.), загрязнения в области наружного отверстия уретры, иммунодефицитные состояния.

Нарушение уродинамики наиболее часто развивается в результате мочекаменной болезни (в том числе при подагре), заболеваний предстательной железы, при различных дисфункциях мочевого пузыря (нейрогенный мочевой пузырь, диабетическая цистопатия, радикулиты), олигурии в результате неадекватной дегидратирующей терапии, при почечной и сердечной недостаточности, употреблении малого количества жидкости. Нарушению уродинамики также способствуют гиподинамия, длительная иммобилизация, возрастное снижение тонуса гладкой мускулатуры и сократительной способности мочеточников, мочевого пузыря, развитие мочевых рефлюксов.

Нарушение почечной гемодинамики развивается при гипертонической болезни и атеросклерозе почечных сосудов, диабетической ангиопатии, васкулитах при системных заболеваниях, изменениях гемостаза (ДВС-синдром при сепсисе, онкологических заболеваниях, лейкозах и др.).

Особое место занимают лекарственные препараты, обладающие осмотической активностью и способные повреждать канальцевые структуры (высокие дозы полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза), и рентгеноконтрастные вещества, которые вследствие повышенной вязкости приводят к нарушению гемо- и уродинамики.

Загрязнения в области наружного отверстия уретры имеет место при недержаниях мочи и кала, выпадении матки, при несоблюдении правил личной гигиены, при атрофических кольпитах, поражениях кожи промежности, кандидозах.

Риск развития инфекции мочевыводяших путей значительно возрастает при снижении местного иммунитета, защитных свойств слизистых при иммуносупрессорной терапии, инволютивных иммунодефицитах, сахарном диабете, при очагах хронической инфекции (тонзиллиты, синуситы, пневмонии, холециститы и др.), при онкологических заболеваниях.

У пожилых больных нередко отмечается наличие одновременно нескольких факторов риска. Это приводит к упорному, рецидивирующему течению инфекции мочевыводящих путей и недостаточной эффективности проводимой терапии. Течение ИМП у пожилых людей отличается латентным и атипичным течением, нередко заболевание проявляет себя лишь выраженным интоксикационным синдромом, сопровождающимся нарушениями системной гемодинамики, анемией и др. С возрастом значительно уменьшается частота одностороннего поражения почек при инфекции мочевыводящих путей, а у мужчин старше 80 лет односторонние формы хронического пиелонефрита практически не встречаются.

Ведущими в установлении диагноза являются лабораторные методы. Лабораторными признаками заболевания является наличие лейкоцитурии и бактериурии. При этом особую актуальность приобретают соблюдение правил сбора мочи, исключающих ее контаминацию элементами, не имеющими отношения к мочевыводящим путям, и интерпретация результатов исследования. Особенно актуально соблюдение правил сбора мочи для женщин в силу анатомических особенностей. У мужчин для правильного сбора мочи в большинстве случаев достаточно лишь отведение крайней плоти. Женщинам необходимо предварительное тщательное подмывание и разведение половых губ, возможно введение во влагалище ватного тампона.

При невозможности выполнить вышеуказанные правила (тяжелое состояние больного, деменция, нарушение двигательной функции и др.) необходимо произвести забор мочи с помощью катетеризации мочевого пузыря с соблюдением правил асептики и антисептики.

Следует заметить, что у 20-40% женщин и 5-20% мужчин пожилого возраста встречается асимптомная бактериурия, т.е. бактериурия по меньшей мере в двух посевах мочи без признаков инфекции мочевыводящих путей. Как правило, асимптомная бактериурия бывает преходящей, и при отсутствии нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, инфравезикальной обструкции, сахарного диабета и других осложняющих факторов антибактериальная терапия не является необходимой. В этом случае антибактериальная терапия приносит больше вреда, чем пользы, вследствие побочных эффектов, развития антибиотикорезистентности.

Лечениедолжно начинаться с максимально возможного устранения факторов, способствующих развитию инфекционно-воспалительного процесса в органах мочевой системы. В первую очередь проводится коррекция сопутствующих хронических заболеваний, достигается компенсация патологических состояний.

В 90% случаев возбудителями, вызывающими ИМП, являются бактерии: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus. При этом внебольничные инфекции в подавляющем количестве случаев вызываются кишечной палочкой. При госпитальных инфекциях возрастает роль других уропатогенных микроорганизмов с непредсказуемым уровнем резистентности. Для антибактериальной терапии используются препараты различных групп. В основе выбора лежит чувствительность микроорганизма, тяжесть клинической картины, состояние больного, обусловленное сопутствующими заболеваниями, возможность побочного действия лекарственного препарата. Значение антибактериальной терапии инфекции мочевыводящих путей в пожилом возрасте снижается из-за риска возможных осложнений и нередко развивающейся резистентности микробной флоры. Профилактическое применение антибактериальной терапии лицам старше 60 лет показано лишь причастых и тяжелых рецидивах инфекции, а также при осложненных формах инфекции мочевыводящих путей.

В остальных случаях на первый план выходит фитотерапия. Наиболее часто используются брусничный лист, толокнянка, обладающие противовоспалительным эффектом. Мочегонным действием обладают можжевельник, петрушка, листья березы, полевой хвощ. Литолитический эффект отмечается при применении почечного чая, шиповника, василька, марены красильной, крапивы двудомной.

Длительное течение заболевания, поздняя госпитализация значительно ухудшают прогноз заболевания. Хронический пиелонефрит является основной причиной развития хронической почечной недостаточности. На его долю приходится около 80% так называемой «почечной смерти». Однако следует отметить, что течение инфекции мочевыводящих путей у пожилых пациентов малопрогнозируемо. Может отмечаться как длительное, благополучное течение заболевания, так и стремительное молниеносное развитие на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний с фатальным исходом.

Мочекаменная болезнь

С возрастом отмечается достоверное увеличение доли лиц пожилого возраста, страдающих мочекаменной болезнью. Заболевание является полиэтиологичным. Однако у пожилых пациентов можно выделить факторы, являющиеся доминирующими в развитии уролитиаза: высокая частота инфекции мочевыводящих путей, нарушение уродинамики и состояния, вызывающие повышенную экскрецию кальция с мочой (нарушение функции кишечника, изменение гормонального фона, гиподинамия и как результат резорбция костной ткани, изменение обмена веществ).

Течение мочекаменной болезни в пожилом возрасте отличается стертостью и неспецифичностью клинической картины, в которой могут превалировать симптомы нарушения почечной функции. Как правило, больные пожилого возраста, страдающие МКБ, уже имеют длительный анамнез заболевания, а часть из них уже подвергалась различным методам лечения. Проявления МКБ у пожилых больных более часто носят рецидивный характер и сопровождаются различного рода осложнениями. Вместе с тем возможно и длительное, бессимптомное течение заболевания, когда обнаружение конкрементов мочевыводящих путей является случайной находкой.

Ведущими методами диагностики МКБ являются ультразвуковое исследование и рентгенологические методы (обзорная и экскреторная урография, компьютерная томография).

Лечение.Отличительной особенностью лечения МКБ в пожилом возрасте является более широкое применение выжидательной тактики. При конкрементах небольших размеров, не вызывающих нарушение уродинамики и не осложненных инфекционно-воспалительным процессом, возможно длительное динамическое наблюдение пациентов.

В качестве профилактикииспользуется соблюдение двигательного и питьевого режима, диетических рекомендаций, коррекция метаболических нарушений, своевременное лечение расстройств уродинамики. При лечении МКБ используются лекарственная терапия и хирургические методы.

Из лекарственных средств применяются цитратные препараты (блемарен, уролит), которые повышают растворимость солей в моче, обладают способностью связывать ионизированный кальций, повышают рН мочи. Данные свойства определяют эффективность цитратной терапии при лечении уратного, оксалатного, уратно-оксалатного уролитиаза.

Широко применяются для профилактики и лечения МКБ препараты растительного происхождения (цистон, цистенал, спазмоцистенал, уролесан) и отвары различных трав (спорыш, толокнянка, марена красильная и др.). Их действие обусловлено мочегонным, спазмолитическим и противовоспалительным действием. Применение данных препаратов целесообразно в качестве профилактики для снижения активности камнеобразования, а также при небольших размерах конкрементов, которые могут отойти самостоятельно.

Среди хирургических методов лечения наиболее широко применяются различные варианты литотрипсии: дистанционной и контактной. Открытые оперативные вмешательства сегодня применяются гораздо реже, чем раньше. Показаниями к ним наиболее часто служат ургентные ситуации, вторичные камни, сочетающиеся с патологическими состояниями почек и верхних мочевых путей, хронической почечной недостаточностью.

Недержание мочи – состояние, при котором происходит непроизвольное выделение мочи и которое может быть выявлено визуально. Недержание мочи является не только серьезной медицинской, но и социальной проблемой. Основную часть больных с данной патологией составляют лица пожилого возраста и главным образом женщины. Истинную распространенность недержания мочи среди населения оценить достаточно сложно из-за закрытости проблемы. Значительная часть людей, страдающая этим недугом, скрывает свои страдания не только от врачей, но и от близких людей. Только по приблизительным данным, в нашей стране недержанием мочи страдает от 5 до 80% женщин.

Причины возникновения недержания мочи в пожилом возрасте различны, но все они связаны с нарушением пузырного и (или) уретрального факторов удержания мочи. Пузырные факторы определяются состоянием мышечных элементов стенки мочевого пузыря. Нарушения центральной или периферической иннервации, фиброзные изменения в стенке пузыря вследствие хронического воспаления, лучевой терапии, операций, нарушение баланса половых гормонов в климактерическом и менопаузальном периоде ведут к повышению активности детрузора и (или) снижению эластичности стенки пузыря. К нарушению уретрального (сфинктерного) фактора удержания мочи приводят патологические роды, тяжелая физическая нагрузка, операции на органах малого таза и травмы, возрастное снижение уровня эстрогенов.

Нередко причиной недержания мочи и нарушения мочеиспускания являются лекарственные препараты, применяемые пациентами по поводу различных заболеваний.

Выделяют следующие виды недержания мочи:

1. При напряжении (стрессовое).

2. Ургентное (сенсорное и моторное).

3. От переполнения.

4. Рефлекторное.

В гериатрической практике имеют значение первые две группы, которые встречаются как изолированно, так и в сочетании.

Наиболее часто развиваются императивные нарушения мочеиспускания, проявляющиеся гиперактивностью мочевого пузыря. Основными симптомами гиперактивности мочевого пузыря являются увеличение числа мочеиспусканий, появление сильного, неожиданно возникшего позыва к мочеиспусканию, ургентное недержание мочи.

Для диагностики недержания мочи используются расспрос, заполнение вопросника-анкеты, заполнение дневника мочеиспусканий. Обязательным является влагалищное исследование, при котором определяется наличие рубцов, оценивается состояние мышц мочеполовой диафрагмы, подвижность стенок влагалища в покое и при натуживании, выполняются кашлевые пробы.

Методами визуализации нижних мочевых путей, использующимися для диагностики недержания мочи, являются уретроцистография, кольпоуретроцистография.

Ведущее место в лечении гиперактивности мочевого пузыря у больных пожилого возраста занимает медикаментозная терапия.

Поскольку ведущей причиной развития урогенитальных расстройств у женщин пожилого возраста является дефицит эстрогенов, гормональная терапия является первой линией лечения. Основной механизм действия эстрогенов заключается в улучшении трофики и пролиферации эпителия, а также нормализации сократительной способности детрузора. Эффективность эстрогенотерапии при легких формах урогенитальных расстройств у пожилых женщин достигает 90%.

С увеличением степени выраженности и длительности нарушения мочеиспускания эффективность гормональной терапии снижается, что обусловлено длительностью менопаузы и малообратимостью изменений коллагеновых волокон и эпителия. При урогенитальных расстройствах используется как системная, так и местная заместительная гормональная терапия. Системная заместительная гормональная терапия показана при сочетании вышеуказанных расстройств с остеопорозом, дислипидемией и проявлениями климактерического синдрома. В ряде случаев при недостаточной эффективности она может быть дополнена местным применением эстрогенов.

Местная терапия практически не имеет побочного действия и может быть использована при изолированных урогенитальных расстройствах, при наличии абсолютных противопоказаний к системной заместительной терапии. Для местного применения используется препарат эстриола овестин, который может применяться в виде крема и вагинальных свечей. Обычно рекомендуется первоначальный двухнедельный курс, а впоследствии применение препарата дважды в неделю. Крем овестин, обладающий более выраженным увлажняющим действием, применяется периуретрально и интравагинально. Заместительная гормональная терапия должна назначаться длительно, практически пожизненно. Раннее назначение ее при урогенитальных расстройствах является профилактикой развития тяжелых форм.

Для лечения недержания мочи при физическом напряжении используются лечебная физкультура, физиотерапевтические методы лечения, медикаментозная терапия, оперативные методы лечения.

Любой вид лечения должен начинаться с разъяснительной беседы, снижения избыточного веса, который имеют большинство пациенток, увеличения физической активности. Лечебная гимнастика имеет своей целью повысить тонус замыкательного аппарата мочевого пузыря. Разработаны различные виды лечебной гимнастики для органов таза.

Из физиотерапевтических методов наибольшей популярностью пользуются различные виды электростимуляции. При легкой степени недержания мочи эффективно иглоукалывание. Находят свое применение и лазерные методы лечения. Использование физиотерапии ограничивают сопутствующие заболевания, характерные для пожилого возраста, и существенное для многих пациентов неудобство регулярно посещать лечебное учреждение для проведения процедур.

Из лекарственных препаратов, кроме эстрогенов, используются средства, повышающие тонус сфинктера мочевого пузыря, – эфедрин, прозерин. Однако их применение чаще всего ограничено в силу имеющихся сопутствующих заболеваний, при которых назначение данных препаратов противопоказано.

Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин) обладают центральным и периферическим антихолинергическим и альфа-адренергическим действием, а также тормозящим влиянием на ЦHC. Препараты используются перорально в дозе 150 мг/сутки. Однако множество побочных эффектов и плохая переносимость ограничивают их применение для лечения гиперактивности мочевого пузыря.

Антихолинергические препараты, действующие на мускариновые рецепторы: первым препаратом этой группы является оксибутинин (дриптан, дитропан), который раньше считался золотым стандартом в лечении гиперактивности мочевого пузыря, однако в связи с отсутствием селективности в отношении мочевых путей, при его приеме отмечается неспецифический антимускариновый эффект в виде сухости во рту, запоров, нарушения аккомодации, сонливости. В настоящий момент созданы и широко применяются суперселективные антихолинергические препараты детрузитол и спазмекс, которые обладают наименьшим побочным действием, связанным с антимускариновой активностью. Противопоказаниями к назначению данных препаратов являются обструктивная уропатия, атония кишечника, глаукома, астения, язвенный колит. С осторожностью они должны использоваться и при инфекции мочевыводящих путей.

Препараты красавки, атропина, антагонистов ионов кальция, активаторов калиевых каналов, β-адреноблокаторов не находят широкого применения для лечения гиперактивности мочевого пузыря из-за высоких доз, необходимых для достижения лечебного эффекта, и развития побочных реакций.

Оперативные методы лечения – пластика тазового дна.

Таким образом, пожилой возраст является фактором, определяющим характер заболеваний мочеполовой системы, а такие болезни, как ДГПЖ и РПЖ, являются наиболее характерными для этого возраста. Особенности мочеполовой системы, интимность и широкое распространение данных заболеваний в пожилом возрасте определяют ее значительное влияние на качество жизни. Сегодня сохраняется тенденция к росту доли лиц пожилого возраста и с данной категорией пациентов приходится сталкиваться специалистам разных специальностей. Повышение качества жизни, которое невозможно без социальной, бытовой адаптации, является сегодня главной задачей в лечении пожилых больных.

Контрольные вопросы:

1. Укажите факторы риска развития хронического простатита.

2. Каков основной патогенетический механизм возникновения хронического простатита у пожилых больных?

3. Укажите особенности течения хронического простатита в пожилом возрасте.

4. Какая группа антибактериальных препаратов предпочтительна у больных пожилого возраста с хроническим простатитом?

5. Назовите факторы риска развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

6. Какие обструктивные симптомы доброкачественной гиперплазии предстательной железы вам известны?

7. Какие ирритативные симптомы доброкачественной гиперплазии предстательной железы вам известны?

8. С какой целью определяют простат-специфический антиген в сыворотке крови у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы?

9. Каковы показания к хирургическому лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы?

10. Какие группы лекарственных средств используют при доброкачественной гиперплазии предстательной железы?

11. Назовите побочные эффекты при приеме α-адреноблокаторов у больных с доброкачественной гиперплазии предстательной железы?

12. Каковы достоинства α-адренобллокаторов у больных пожилого возраста с доброкачественной гиперплазией предстательной железы?

13. Каков механизм действия и побочные эффекты ингибиторов 5α-редуктазы?

14. Какая гистологическая форма рака предстательной железы встречается наиболее часто?

15. Назовите факторы риска развития инфекции мочевыводящих путей у пожилых больных?

16. Каковы причины нарушений уродинамики у пожилых больных?

17. Что является причиной нарушений почечного кровотока у пожилых пациентов?

18. Каков характер течения инфекции мочевыводящих путей у пожилых пациентов?

19. Чем характеризуется асимптомная бактериурия у пожилых?

20. Какие бактерии являются возбудителями инфекции мочевых путей у пожилых больных?

21. В каких случаях используют профилактическое применение антибиотиков у больных пожилого возраста с инфекцией мочевых путей?

22. Укажите особенности течения МКБ у пожилых пациентов.

23. Какова тактика лечения МКБ у пожилых больных?

24. Какие лекарственные препараты применяют при МКБ?

25. Каковы причины недержания мочи в пожилом возрасте?

26. Какие методы лечения недержания мочи вам известны?

27. Какие лекарственные препараты применяют при лечении недержания мочи?

28. Каковы особенности гормональной терапии при лечении недержания мочи?

29. Какая основная задача в лечении больных с патологией мочевыделительной системы?

ТЕМА 13. Старение и болезни крови и эндокринной системы. Проблемы пациентов и семьи. Задачи медицинской сестры и сестринской службы.

 

Изменения кроветворной системы, свойственные пожилым и старым людям, не столь существенны. Отмечают уменьшение массы деятельного костного мозга, увеличение содержания в нем жировой ткани, тенденцию к снижению концентрации гемоглобина при нормальном содержании эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови.

Характерная для пожилых полиморбидность, в том числе увеличение частоты возникновения хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, неблагоприятно сказывается на всасывании из пищи минеральных веществ (железа и др.) и витаминов. Этому способствует и недостаточное питание, особенно у одиноких и бедных людей. В данном возрасте чаще диагностируют железодефицитную, В₁₂-дефицитную анемиюи анемию при хронических заболеваниях, а также злокачественные (опухолевые) заболевания кроветворной системы – гемобластозы (лейкозы и гематосаркомы).

Анемия (малокровие) –заболевание крови, характеризующееся уменьшением общего количества гемоглобина в крови, снижением его концентрации и уменьшением числа эритроцитов в единице объема крови. Основной функцией эритроцитов является перенос кислорода в различные ткани и органы для обеспечения их нормальной жизнедеятельности.

Нижней границей нормальных величин концентрации гемоглобина в крови является:

в возрасте до 5 лет – 110 г/л,

5-9 лет – 115 г/л,

10-18 лет и более у женщин – 120 г/л,

у мужчин 130 г/л,

60-75 лет – 120 г/л,

старше 75 лет – 110 г/л.

На долю анемии приходится 70-75% всех заболеваний кроветворной системы. Впечатляет и ее распространенность среди населения земного шара – малокровие диагностируется у каждого десятого его жителя.

Основные причины развития анемии:

• острые и подострые кровопотери различного происхождения;

• недостаточное поступление в кроветворные органы веществ (железо, витамин В₁₂, фолиевая кислота и др.), участвующих в образовании гемоглобина и эритроцитов;

• избыточное внутриклеточное или внутрисосудистос разрушение эритроцитов приобретенного или наследственного происхождения (гемолитические анемии).

Наиболее часто встречающимися и клинически значимыми в гериатрической практике являются железодефицитные анемии (ЖДА) и анемии при хронических заболеваниях, существенно реже встречаются В₁₂-дефицитные, гемолитические анемии и другие виды малокровия. У пожилых людей возрастает частота развития анемии на фоне хронических заболеваний, в том числе онкологической патологии крови и внутренних органов, хронической почечной недостаточности, чаще, чем у лиц молодого и среднего возраста, диагностируется В₁₂-дефицитная анемия.

Причины развития ЖДА у пожилых и старых людей:

• хронические кровопотери (носовые, желудочно-кишечные кровотечения и др.);

• недостаточное поступление железа с пищей;

• ухудшение всасывания железа в кишечнике (заболевания и резекции тонкой кишки, синдром недостаточного всасывания).

Нередко отмечается комбинация перечисленных факторов. При дефиците железа страдают психомоторные функции, снижаются трудоспособность и производительность труда, нарушается иммунитет и повышается восприимчивость к инфекционным заболеваниям.

Общие симптомы анемии: общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, невозможность длительно концентрировать внимание, сонливость днем, головокружения, сердцебиение и одышка при физической нагрузке, иногда ноющие боли в левой половине грудной клетки и повышение температуры тела (субфебрилитет). Каждый из перечисленных симптомов не является строго специфичным и может встречаться при других заболеваниях, особенно у пожилых пациентов. Однако в совокупности они представляют достаточно четко очерченный клинический синдром – анемический, позволяющий если не диагностировать, то во всяком случае заподозрить анемию.

Играет роль характер питания. Неправильное питание с ограничением калорийности, уменьшением содержания или полным исключением продуктов животного (мясодомашних животных, печень, птица, рыба и др.), а иногда и растительного происхождения может привести к развитию анемии. Риск возникновения такой ситуации наиболее высок у пациентов с желудочно-кишечными, носовыми и другими кровотечениями, вегетарианцев, алкоголиков, наркоманов и малообеспеченных пожилых людей. Перечисленные анамнестические сведения имеют непосредственное отношение к возникновению ЖДА и В₁₂-дефицитной анемии.

Анемия при хронических заболеваниях может развиваться на фоне ревматизма, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, хронических гепатитов и циррозов печени, хронических нагноительных заболеваний и туберкулеза легких, остеомиелита, сепсиса, а также онкологической патологии - рака, гематосарком, лейкозов. Сведения о том, что бактериальные и вирусные инфекции, применение лекарственных веществ, эмоциональные и физические напряжения провоцируют или усугубляют снижение концентрации гемоглобина, не исключают возможности наличия гемолитической анемии.

Все виды анемий у людей пожилого и старческого возраста протекают тяжелее, чем в молодом и зрелом возрасте, поскольку гипоксия, возникающая в результате анемии, усугубляется, как правило, сопутствующей сердечной и легочной патологией.

Осмотр может выявить бледность кожи и слизистых оболочек, учащенный пульс (тахикардию), систолический шум при выслушивании сердца, свойственные большинству видов анемий. Желтушная окраска кожи и слизистых оболочек лимонного оттенка встречается значительно реже и может быть признаком гемолитической или В₁₂-дефицитной анемии.

Помимо общих симптомов и изменений окраски кожи существуют специфические клинические признаки, характерные для отдельных видов анемий:

• ЖДА – сидеропенические симптомы, относящиеся к дистрофическим изменениям кожи, ногтей, волос и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, нарушениям глотания, обоняния и вкуса. К ним относятся бледность, сухость и шелушение кожи, трещины на концах пальцев кистей и стоп, ломкость и выпадение волос. Ногти обычно утрачивают блеск, становятся тусклыми, истонченными, с отчетливой поперечной исчерченностью, слоятся. Больным доставляет удовольствие ощущать запах керосина, бензина, мыла. Они предпочитают употреблять в пищу острые, соленые, кислые продукты, иногда испытывают неодолимое влечение к несъедобным веществам - зубному порошку, мелу, глине, земле, крахмалу, льду. Нередко возникает дисфагия, клинически проявляющаяся затруднением при глотании сухой и плотной пищи, ощущением застревания пищи в глотке. Отмечаются сухость полости рта, ослабление вкусовых ощущений, атрофия сосочков языка, болезненные трещины в углах рта. Снижаются секреторная и кислотообразующая функции, возникают дистрофические изменения слизистой оболочки желудка.

• В₁₂-дефицитная анемия – поражение нервной системы (фуникулярный миелоз), проявляющееся похолоданием, онемением, жжением, иногда болью в конечностях, нарушениями равновесия и походки, нередко наблюдаются парестезии, нарушения чувствительности, мышечная слабость вплоть до атрофии мышц; атрофические изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, характеризующиеся жжением на кончике гладкого («полированного») языка, снижением аппетита, тяжестью в животе, диспепсическими расстройствами; увеличение печени и селезенки; Иногда появляются психические расстройства (бред, галлюцинации), ослабление памяти и интеллекта.

• анемия при хронических заболеваниях – признаки основного заболевания, при сопутствующем дефиците железа возможны сидеропенические симптомы. Этот вид анемии довольно часто встречается у пожилых лиц. Он может быть связан не только с хронической инфекцией, но также и со злокачественными новообразованиями, коллагенозами, иногда возникает после травм. Одним из главных механизмов развития анемии является нарушение утилизации железа для его дальнейшего включения в гемоглобин. К другим механизмам относятся укорочение времени жизни эритроцитов и сниженная продукция эритропоэтина.

Почти все бактериальные инфекции, как острые, так и хронические, осложняются анемией различной степени, которая относится к нормохромному нормоцитарному типу. Крайне редкой причиной анемии являются вирусные инфекции. Очень часто анемия сопутствует хроническому гепатиту или циррозу печени. Она может возникнуть в результате кровопотери, например, из варикозных вен пищевода. Все больные с хронической почечной недостаточностью (ХПН)страдают анемией. Это заболевание также характеризуется снижением времени жизни эритроцитов. Кроме того, при ХПН нарушается секреция эритропоэтина. Слабовыраженной анемией могут страдать до 50% больных гипотиреозом.

• гемолитическая анемия – увеличение селезенки, реже печени; гемолитические кризы, проявляющиеся головной болью, одышкой, тошнотой, рвотой, болью в животе и конечностях, лихорадкой, выделением темной мочи.

Наиболее часто встречающиеся проблемы:

- общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности;

- головокружения и наклонность к обморокам;

- сердцебиения и одышка при физической нагрузке;

- ухудшение аппетита и диспепсические расстройства.

Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов (молодых эритроцитов)позволяет выявить свойственные малокровию снижение гематокрита, концентрации гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов, повышение СОЭ, изменения размеров (анизоцитоз) и формы (пойкилоцитоз) эритроцитов.

Небольшие (микроциты) и недостаточно окрашенные эритроциты, низкий цветовой показатель в сочетании с уменьшением концентрации железа и ферритина в плазме крови чаще всего встречаются при ЖДА и анемии при хронических заболеваниях, а большие (макроциты) и хорошо окрашенные – при В12-дефицитной или фолиеводефицитной анемии. Нормальная величина и окраска эритроцитов в сочетании с увеличением содержания ретикулоцитов и билирубина за счет непрямой фракции в крови является достаточно веским аргументом в пользу гемолитической анемии.

Помимо этого определяют: содержание билирубина, железа в крови, общую железосвязывающую способность, уровень ферритина в плазме крови, длительность кровотечения и осмотическую стойкость эритроцитов.

Разумно ограничить физическую активность пациента, рекомендовать ему достаточный отдых и сон с целью уменьшения выраженности общей слабости, утомляемости, сердцебиений и одышки. В связи с наклонностью пациентов к головокружениям и обморокам исключить пребывание больных в жарких и душных помещениях, следить за регулярностью проветриваний, не рекомендует пациентам принимать горячие ванны и париться. Ортостатические и ночные обмороки, встречающиеся преимущественно у пожилых людей, можно предотвратить путем обучения их навыкам осторожного, медленного перехода из горизонтального в вертикальное положение, соблюдения правильного режима питания, в том числе употребления жидкости, своевременного опорожнения кишечника и мочевого пузыря.

Главная роль в лечении принадлежит специфичной, свойственной каждому виду анемии лекарственной терапии в сочетании с лечебным питанием. Ведущим методом лечения ЖДА является применение препаратов железа; В₁₂-дефицитной анемии – витамина В₁₂; фолиеводефицитной анемии – использование препаратов фолиевой кислоты; лечения анемии при хронических заболеваниях – рекомбинантного эритропоэтина, иногда препаратов железа.

Необходимым компонентом лечения ЖДА является применение диеты, содержащей достаточное количество белков животного происхождения и продуктов, богатых железом. При составлении рациона питания необходимо учитывать ряд факторов:

• соли кальция, фосфаты и щелочи (антациды) ухудшают всасывание железа в кишечнике;

• не следует перегружать диету растительными продуктами (овощи, злаковые и др.), так как они тормозят усвоение железа в кишечнике;

• нужно ограничить употребление продуктов, богатых пищевыми волокнами (клетчаткой);

• следует отдавать предпочтение пищевым продуктам, содержащим аскорбиновую кислоту – она улучшает усвоение железа в организме.

Белки и углеводы стимулируют, а жиры ухудшают усвоение железа из смешанной пищи. Суточный рацион должен содержать достаточное количество белка, главным образом за счет мясных продуктов, печени, рыбы, птицы, нежирного творога. Источником жира являются сливочное и растительные масла, исключают тугоплавкие жиры. Из растительных продуктов больше всего железа содержится в бобовых, некоторых ягодах (черная смородина, крыжовник) и фруктах (цитрусовые, персики, финики, слива, некоторые сорта яблок). А вот ряд высококалорийных продуктов – сливочное масло, сахар, мед почти не содержат железа. Мало его в молоке, сливках, сметане.

Лечение ЖДА.Заболевание можно излечить только препаратами железа, предназначенными преимущественно для внутреннего применения. С этой целью используют двухвалентное железо вдозе 100-200 мг/сутки в течение 1-1,5 месяца в сочетании с веществами, усиливающими его всасывание в кишечнике. После нормализации уровня гемоглобина рекомендуется поддерживающая терапия небольшими дозами железа (50-60 мг/сутки) длительностью 2-3 месяца, иногда до полугода.

В настоящее время применяют эффективные препараты железа (ферроплекс, ферроградумет, сорбифер дурулес, тардиферон, актиферрин, фенюльс и др.), которые нередко (в 10-30% случаев) вызывают побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта: тяжесть или боли в подложечной области, тошноту, запоры или поносы. Препараты железа пролонгированного действия не более эффективны, чем обычный сульфат железа, однако возможность применения препарата один раз в день и в меньшем количестве таблеток (1-2 таб.) уменьшает тяжесть побочных эффектов, а главное, устраняет дополнительную проблему, связанную с забывчивостью лиц преклонного возраста.

Парентеральное введение железа показано не только пациентам с расстройством всасывания, пациентам с непереносимостью энтеральных препара