Дневник наблюдения за больным

Эпикриз.

Больная Наталья Аркадьевна, поступила в инфекционную больницу 10 сентября 2002 года с жалобами на разбитость, слабость, тошноту, желтушность кожи и склер, темный цвет мочи.

Из анамнеза заболевания установлено, что заболевание началось внезапно, 1 сентября 2002 года, когда появилась головная боль, разбитость, температура тела поднялась до 37°. Температура держалась в течение 2 дней, при этом утром была – около 38° (максимальная 38,6°), а вечером - около 37°. Со снижением температуры появилась тошнота, тяжесть в эпигастральной области, имела место двукратная рвота. Аппетит отсутствовал. Больная самостоятельно принимала ампициллин, антигриппин (по 1 таблетке три раза в день). 4 сентября моча приобрела темную окраску. Слабость, головные боли, тошнота, тяжесть в эпигастрии сохранялись. Однако, с появлением 8 сентября желтушной окраски склер, больная отмечает некоторое улучшение своего самочувствия: появился аппетит, прошла головная боль, рвоты больше не было. Сохранялись слабость, разбитость, тошнота, тяжесть в эпигастральной области. С данными жалобами 10 сентября больная обратилась в поликлинику больницы № 7, где было произведено исследование мочи на желчные пигменты, которое дало положительный результат (+). Больная была госпитализирована в инфекционную больницу. При поступлении: состояние средней степени тяжести, температура тела 37°. Положение активное, сознание ясное. Кожа субиктерична. Тургор тканей сохранен. Костно-мышечная система без патологии. Склеры иктеричны. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 18 в минуту. Границы сердца в пределах возрастных норм, тоны приглушены, ритмичны, пульс 70 в минуту, артериальное давление 105/80 мм рт ст. Язык влажный, обложен желтоватым налетом. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье. Печень выступает из под края реберной дуги: +1,0; +1,5; +2,0 см. Диурез адекватный, моча темного цвета. Стул оформленный, окрашенный. За время нахождения в стационаре желтушность склер усилилась, жалобы сохраняются. 11 сентября каловые массы приобрели белый цвет.

Из эпиданамнеза установлено, что за последние 2 месяца контактов с больными вирусным гепатитом не было. Случаев заболевания среди окружающих дома и на работе не установлено. Правила гигиены соблюдает не всегда: часто употребляет сырую воду из под крана. Ранее гепатитом не болела. За последние полгода парентеральных вмешательств, посещений стоматолога, гинеколога не было. Замужем, внебрачные связи отрицает. Донором не была. Внутривенное введение наркотических средств отрицает.

Из анамнеза жизни установлено: перенесенные заболевания: хронический гастрит, хронический аднексит, аппендэктомия в 28 лет. Привычные интоксикации: выкуривает в среднем по пачке сигарет в день, алкоголь не употребляет (закодирована 7 месяцев назад).

При объективном исследовании обнаружено: субиктеричность кожных покровов, иктеричность слизистых, наличие чувствительности в эпигастральной области и правом подреберье при поверхностной пальпации, увеличение печени: нижние границы выступают из под края реберной дуги +1,0; + 1,5; +2,0 см, чувствительность края печени при пальпации, темный цвет мочи и белый цвет кала.

При дополнительном исследовании обнаружено: положительный маркер вирусного гепатита А (a-HAV IgM), повышение общего билирубина (50,6 мкмоль/л), в основном за счет прямого билирубина (30,3 мкмоль/л) – признак холестатического синдрома, увеличение АсАТ в 25 раз, АлАт – в 45 раз, что свидетельствует о цитолизе гепатоцитов, повышение показателей тимоловой пробы (10,6 ед) – признак мезенхимального воспаления, некоторое снижение протромбинового индекса, наличие уробилина и желчных кислот в моче, лейкопения, относительный лимфоцитоз в общем анализе крови.

На основании этих данных больной был поставлен клинический диагноз:

Основной диагноз: острый вирусный гепатит А (a-HAV IgM +), легкой степени тяжести.

Осложнения: нет.

Сопутствующий диагноз: хронический гастрит, стадия ремиссии.

Проводилось лечение: стол 5, режим постельный.

Обильное питье.

Полифепан 1 ст.л. 3р/д

Энтеродез 200 х 2 дробно.

Рибоксин 1табл х 3 раза в день.

На фоне проводимого лечения в состоянии больного положительной динамики не отмечается, сохраняются жалобы на слабость и тошноту. Рекомендуется продолжить стационарное лечение.