При хирургическом лечении меланомы кожи туловища и конечностей от краев опухоли следует отступать

а) на 0,5 см

б) на 1,5 см

в) на 3,0 см

г) на 5,0 см и более

36. Вы - терапевт. У женщины, обратившейся с легочными жалобами, в левой подмышеч­ной области пальпируются 2 безболезненных увеличенных до 1,5 см подмышечных лим­фатических узла эластической консистенции. Два года назад женщина оперирована по поводу меланомы кожи спины. Как поступить?

а) ничего не предпринимать, поскольку узлы небольших размеров и не беспокоят больную

б) назначить повторный осмотр после излечения легочного заболевания

в) направить к хирургу с подозрением на лимфаденит

г) направить к онкологу с подозрением на метастазы меланомы

Часть 1. Рак нижней губы

Злокачественные опухоли головы и шеи в 2002 г. в России составили 6,3% от всех злокачественных новообразований. Фактически их доля выше, по­скольку в это число не включены новообразования кожи, часто располагаю­щиеся на лице.

Некоторые из новообразований головы и шеи (ЦНС, ЛОР органов, глаза) требуют специальных подходов к диагностике и лечению. Больные за лечеб­ной помощью обращаются непосредственно к врачу соответствующей специ­альности. Эти опухоли представлены в учебниках и руководствах по другим дисциплинам. Освещению в данном учебнике они не подлежат.

Особое место среди опухолей головы и шеи занимает рак нижней губы, входивший в прошлом в десятку наиболее частых новообразований. Причи­ны возникновения, патоморфологические изменения, клинические проявле­ния и система обследования больных раком нижней губы во многом совпа­дают с опухолями полости рта, поэтому они рассматриваются в общей главе.

Диагностика.Благодаря доступности для осмотра рак нижней губы в ранних стадиях диагностируют у 80-85% больных. Позднее распознавание обычно связано с несвоевременным обращением больного за помощью, но иногда причиной служит незнание врачами клинической картины опухоли.

Лечение рака нижней губы особой сложности не представляет. Обычно используют близкофокусную рентгенотерапию и криогенное воздействие. Имеются все условия для того, чтобы каждый заболевший был излечен. Зада­ча практических врачей сводится к своевременной диагностике и полной ли­квидации запущенных форм этой опухоли.

Целевыми установками обучения является знание 4-х основных положений и овладение 3-мя практическими навыками.

Целевые установки

1. Способствующие факторы и меры профилактики рака нижней губы.

2. Клинику рака нижней губы, отличия от предраковых и фоновых заболеваний.

3. Стандартную методику обследования больных с подозрением на рак губы.

4. Методы лечения.

Уметь

1. Собрать анамнез и провести объективное обследование больного.

2. Провести дифференциальную диагностику и распознать рак нижней губы.

3. Взять мазок для цитологического исследования.

Знать

1. Об облигатных и факультативных предраковых заболеваниях нижней губы.

2. О динамике и возрастно-половых особенностях рака нижней губы.

3. О показаниях к криогенному воздействию, фотодинамической терапии и опе­ративному лечению рака нижней губы.

Основные положения

• Заболеваемость раком нижней губы снижается. За 20 лет ее уровень у мужчин снизился в три, а у женщин в два раза.

• У мужчин опухоль встречается в 4-6 раз чаще, чем у женщин. Заболеваемость резко возрастает в пожилом возрасте.

• Возникновению рака нижней губы способствует курение, зло­употребление алкоголем, микротравмы губы, ультрафиолетовое излучение.

• Вероятность возникновения рака повышается при неудовлетво­рительном состоянии зубов.

• Облигатным предраком нижней губы являются болезнь Боуэна, бородавчатый предрак красной каймы, абразивный хейлит Манганотти и ограниченный предраковый гиперкератоз.

• К факультативным предраковым заболеваниям относятся па­пилломы, кожный рог, кератоакантома и лейкоплакии с изъязв­лениями и бородавчатыми разрастаниями.

• Для рака нижней губы характерна плотная консистенция и по­степенное увеличение размеров инфильтрата, а при изъязвлении — наличие уплотненного возвышенного края вокруг язвы. Образо­вание безболезненно.

• Рак нижней губы редко метастазирует.

• Клинический минимум обследования при подозрении на рак ниж­ней губы включает рентгенологическое исследование легких, биопсию пораженного участка.

• Основным методом лечения рака нижней губы является лучевая терапия.

• Хирургическое лечение показано только в исключительных случа­ях из-за косметических и функциональных дефектов.

• Метастазы в лимфатические узлы лечат оперативным путем, удаляя клетчатку поднижнечелюстных и подбородочной облас­тей со слюнными железами и лимфатическими узлами (опера­ция Банаха).

• При I и II стадиях удается излечить практически всех больных раком нижней губы.

Клиническая анатомия

Строение губы.Нижняя губа представляет собой мягкую мышечную складку, покрытую снаружи кожей, изнутри - слизистой оболочкой. Широ­кая переходная зона между ними составляет красную кайму. Красная кайма покрыта многослойным плоским эпителием с тонким роговым слоем, через который просвечивает множество кровеносных сосудов, придающих этой зоне красный цвет.

Подкожная клетчатка и потовые железы в красной кайме отсутствуют. Сальные железы сосредоточены в основном в углах рта и на верхней губе, на нижней губе их мало. Поэтому естественная смазка слизистой оболочки по­том и жиром, играющая защитную роль, на нижней губе недостаточна. Воз­можно, что с этим в какой-то мере связана более высокая частота злокачест­венных опухолей и предраковых заболеваний нижней губы по сравнению с верхней.

Лимфоотток. Лимфоотток направлен в подбородочные, поднижнечелюстные, околоушные и глубокие шейные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды хорошо анастомозируют между собой, поэтому отток лимфы проис­ходит не только в лимфатические узлы одноименной, но и противоположной стороны.

Эпидемиология

Заболеваемость.Рак нижней губы в большинстве стран встречается срав­нительно редко. Заболеваемость мужчин колеблется от 1,0 (Англия) до 8,9 (Венгрия), составляя в среднем 3,0-4,0 на 100 000 нас.

Во второй половине прошедшего века рак нижней губы входил в первую десятку наиболее частых злокачественных новообразований, но заболевае­мость опухолью быстро снижается. В России с 1980 г. по 2000 г. показатель заболеваемости мужчин снизился в три, а женщин в два раза.

В 2002 году рак нижней губы опустился на 21 место по частоте. На его до­лю приходился 1,0% от общего числа злокачественных новообразований.

Чаще заболевают жители сельской местности. У них рак нижней губы возникает в 1,5-2 раза чаще, чем у людей, проживающих в городах.

Возрастно-половые особенности.У мужчин рак нижней губы встречает­ся в 4 раза чаще, чем у женщин.

Заболеваемость резко повышается в пожилом возрасте. У людей старше 70 лет рак нижней губы возникает в 20 раз чаще, чем у лиц в 40-49 лет.