Реабилитации, экспертиза трудоспособности, диспансеризация

О медицинской реабилитации следует говорить прежде все­го как о мероприятиях, проводимых в послеоперационном перио­де. Этот период у больных с патологией сердца слагается из трех последовательных стадий, таящих свои опасности и требующих различного направления профилактических н лечебных мероприя­тий.

Первая стадия начинается сразу после окончания операции и продолжается обычно н пределах первых суток. Это стадия про­буждения от наркоза, восстановления самостоятельного дыхания, стабилизация гемодинамики. Больной находится в отделении реа­нимации. Возможна острая сердечная слабость; инфаркт миокар­да: асфиксия; кровотечение из-за соскальзывания лигатуры или недостаточности сосудистого шва, эмболии н др.

Вторая стадия - ближайшая, продолжается 7-10 дней после операции. Это стадия восстановления жизненных функций до пред­операционного уровня, выявления первых положительных следст­вий перенесенной операции. Здесь возможны осложнения общего типа - пневмонии, тромбофлебиты, артериальные тромбозы и эм­болии, нагноения ран и т. и. Из специфических осложнений следу­ет назвать поздние кровотечения, связанные с недостаточностью или прорезыванием швов и соскальзыванием лигатур. Они могут вызвать гематоракс и даже гемоперикард с тампонадой сердца.

В этой стадии должно быть установлено регулярное введение сер­дечно-сосудистых, обезболивающих средств, антикоагулянтов, дол­жны проводиться профилактические мероприятия по предупрежде­нию пневмоний, антибиотикотерания.

Третья стадия - поздняя, исчисляется неделями, начиная со 2-3-ей после операции и кончая выпиской больного из стациона­ра. Это стадия окончательного восстановления сил больного, адап­тации его к условиям нормальной жизни в тех пределах, которые оказались достижимы для него в результате хирургического посо­бия. Острые осложнения менее вероятны, но могут возникнуть на­гноение ран, плеврит, перикардит, пневмонии и т. д. Общими прин­ципами являются: систематический, общеклинический и кардио­логический контроль, строго дозированная постепенность в расши­рении режима и физической нагрузки, ЛФК, общеукрепляющее лечение. Следует учесть, что на 2-3 неделе после операции воз­можно обострение ревматизма. Своевременная диагностика такого обострения и активная терапия (салицилаты, стероидные гормо­ны), уход, рациональное питание решают судьбу больного.

На 40-60 день после операции при гладком послеоперационном периоде больные выписываются из стационара. В течение 4-6 ме­сяцев они находятся на больничном листке, затем по показаниям направляются на ВТЭК.

Все больные с хирургическими заболеваниями сердца должны быть взяты на диспансерный учет. При врожденных пороках серд­ца без декомпенсации посещение 1-2 раза в год, консультация лор-врача п стоматолога 1-2 раза в год. С декомпенсацией сер­дечной деятельности - посещения 4 раза в год.

Хроническая ишемическая болезнь сердца с частыми обострениями - посещения 3 раза в год. Больные с ревмокардитом в не­активной фазе с пороком сердца должны наблюдаться 2-4 раза в год и получать консультацию лор-врача, стоматолога, невро­патолога.

Ситуационные задачи

№ 1. Больную 26 лет, страдающую ангиной, стали беспокоить общая слабость, одышка при ходьбе и сердцебиения при умерен­ной физической нагрузке. В ночное время возникают приступы удушья, сопровождающиеся кашлем, клокочущим дыханием и вы­делением пенистой мокроты с прожилками крови. Ранее была оперирована по поводу эмболии правой бедренной артерии. При осмотре - кожные покровы бледные, акроцианоз. Пери­ферических отеков нет. Печень выступает из-под края реберной ду­ги на 2см. Область сердца не изменена. Границы сердца: левая - среднеключичная линия, правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - второе межреберье. При аускультации на верхушке сердца определяется усиление первого тона и раздвоение II тона, здесь же выслушивается мезодиастолический и пресистолический шум. Акцент II тона во II межреберье у левого края грудины. При рентгеноскопии грудной клетки в прямой про­екции определяется западение третьей дуги левого контура серд­ца, а в боковой проекции - отклонение контрастированного пищевода по дуге радиусом 5 см. Укажите диагноз и стадию заболевания? Какое лечение пока­зано больной?

№ 2. Больная 22 лет, страдающая митральным пороком серд­ца стадии II, имеет беременность 32 недели. Беременность проте­кала гладко, но в последнее время усилилась одышка, появились кашель, кровохарканье, увеличилась печень, количество мочи уменьшилось. При биохимических исследованиях крови - ЦРБ (+++), фибриноген 0,7. Ваш диагноз? Тактика лечения?

№ 3. Больной 44 лет страдает ревматизмом и жалуется на го­ловокружение, обмороки, сжимающие боли в области сердца при небольшой физической нагрузке, одышку, приступы сердечной астмы. Отеков нет, печень не увеличена. При осмотре - бледен, верхушечный толчок ограничен, во II межреберье справа от гру­дины - систолическое дрожание, левая граница сердца смещена влево, ослаблен II тон и систолический шум в точке Боткина, и во II межреберье справа, который проводится в яремную и подклю­чичную ямки, по ходу сонных артерий. Ваш диагноз, как его можно подтвердить? Какова лечебная тактика?

№ 4. У больного 56 лет после перенесенного инфаркта миокар­да имеется аневризма стенки левого желудочка размерами 4Х3 см с сохранением сократительной функции миокарда. Трижды отме­чались резкие боли в икроножных мышцах правой, а затем левой голени с побледнением стоп и исчезновением пульсации на перед­ней и задней большеберцовых артериях. Постоянно держится субфебрильная температура. Стенокардия напряжения (2-4 таблет­ки нитроглицерина в день). На коронарограмме - стенозирование ствола левой коронарной артерии более чем на 50%. Ваш диагноз и лечебная тактика? Методы хирургического ле­чения?

№ 5. У больного 18 лет развился сепсис в результате фурун­кулеза левой голени. В течение двух дней беспокоят боли в облас­ти сердца, температура гектическая, одышка, ознобы, слабость. При осмотре бледен, цианоз губ, пульс 136 в мин. малого на­полнения, артериальное давление снижено, печень увеличена и бо­лезненна, венозное давление 300 мм водного столба. Верхушеч­ный толчок ослаблен. Тоны сердца глухие. Пальпация области сердца болезненна, здесь определяется отек. На ЭКГ - значи-тельные дистрофические изменения миокарда, снижение вольтажа сердечных сокращений. В анализе крови - лейкоцитов 26 тыс., нейтрофильный сдвиг, СОЭ 56 мм/час. При рентгеноско­пии имеется локализованная выпуклость сердечного контура по нижнему отделу правой поверхности сердца. Какое осложнение возникло у больного? Какие лечебные ме­роприятия межно рекомендовать?