Реабилитация, экспертиза трудоспособности

Для благоприятного исхода лечения больных с кишечной не­проходимостью чрезвычайно важным является правильное прове­дение послеоперационного периода. Интоксикация, шок, наруше­ние функций жизнеобеспечивающих органов и систем обусловли­вают фатальный исход заболевания. Среди больных до 50 лет без сердечной патологии летальность в послеоперационном периоде при этом заболевании составляет 18%, в то время как при нали­чии сопутствующей сердечной патологии она достигает 58%.

Мероприятия, направленные на опорожнение кишечника и вос­становление перистальтики, борьбу с обезвоживанием, интоксика­цией и шоком, проводится в предоперационном периоде, должны с неослабевающей силой и настойчивостью продолжаться и после операции. Опорожнение желудочно-кишечного тракта достигается эпизодическим промыванием желудка с помощью толстого зонда или постоянной аспирацией тонким зондом, введенным через нос с использованием 3-ампульного аппарата в течение 3-4 суток. Этому также способствуют очистительные клизмы, но надо учесть, что при резекции кишки применять клизмы нельзя. В этих слу­чаях поможет введение газоотводной трубки в прямую кишку, на 1,5-2 часа. Хороший дренирующий эффект оказывает пальцевое растяжение сфинктера.

С целью стимуляции перистальтики кишечника применяются ганглиоблокаторы (димеколин, диколин), внутривенное введение 20—40 мл 10% раствора хлорида натрия, паранефральная блокада. Внутривенное введение концентрированных и слабых растворов глюкозы с витаминами группы В и С, полиионных растворов, пере­ливание сухой и нативной плазмы, белковых растворов составляет мощный комплекс терапевтических мероприятий, направленных на коррекцию всех видов обмена и стимуляцию моторной функции кишечника.

В комплекс противошоковых мероприятий после операции вхо­дят как простейшие меры (укутывание больного, удобное положе­ние в функциональной кровати, согревание его грелками), так и введение анальгетиков, наркотиков, трансфузии противошоковых жидкостей, вплоть до переливания крови внутриартериально.

В профилактике и лечении воспаления легких большое значе­ние имеют полусидячее положение больного, дыхательная гимнас­тика, применение аналептиков (кордиамин, камфора) и антибио­тиков.

Предупреждение и лечение перитонита представляет одну из самых главных задач послеоперационного периода. Главную роль в этом играет антибактериальная терапия с использованием самых мощных антибиотиков, коррекция диспротеинемии, возмещение белковых потерь путем повторных, иногда даже ежедневных переливаний крови, плазмы и белковых гидролизатов.

Высокая санитарно-гигиеническая культура в уходе за больны­ми, оксигенотерапия, раннее применение лечебной гимнастики с активизацией больного в постели и ранним вставанием являются мощным комплексом средств профилактики тяжелых осложнений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем и даже таких грозных осложнений как тромбэмболии.

Экспертиза трудоспособности у больных проводится индиви­дуально в зависимости от вида проведенного лечения, объема опе­рации и течения послеоперационного периода. По ВКК такие больные могут от 4 месяцев быть на больничном листке, затем ВТЭК решает вопрос о трудоспособности такого больного и воз­можности перевода его на инвалидность.

Ситуационные задачи

1. У больного внезапно появились схваткообразные боли и вздутие живота, повторные рвоты съеденной пищей, затем кишеч­ным содержимым, тахикардия, тяжелое общее состояние. При осмотре выявляются асимметрия живота, болезненность в левой половине, расширение пустой ампулы прямой кишки. Ваш диагноз и тактика?

2. У больного внезапно появились сильные и постоянные боли в правой подвздошной области, при пальпации живота определяет­ся резкая болезненность в правой подвздошной области и ощуще­ние пустоты на месте слепой кишки, резко положительный симп­том раздражения брюшины, общее состояние тяжелое. Ваш диаг­ноз и тактика? Вид операции?

3. У больного внезапно появились боли в левой подвздошной области, в зоне проекции сигмовидной кишки резкая болезнен­ность при проведении очистительной клизмы. Введено лишь 400 мл воды, сопровождается усилением болей. Состояние больно­го тяжелое. Ваш диагноз и тактика?

4. У ребенка 5 лет отмечается внезапное появление схваткообразных болей в животе, отмечаются выделения кровянистые из прямой кишки, пальпируется в левой половине живота колбасовидное образование. Ваш диагноз и тактика?

5. У больного на протяжении 2-х суток после перенесенной лапаротомии по поводу травматического разрыва селезенки отме­чается на фоне умеренных болей по всему животу равномерное его вздутие, отсутствие значительной болезненности при пальпа­ции, задержка отхождения газов. Ваш диагноз и тактика?

6. У больного на протяжении 2-х дней на фоне внезапного появ­ления приступообразных болей в. животе определяется нерезкая болезненность в правой половине живота. В анамнезе - аппендэктомия. При осмотре живот умеренно вздут, симметричен, перитонеальные симптомы отсутствуют, шум плеска не определяется. Ваш диагноз, диагностические мероприятия?

7. На протяжении последних 2-х лет больной отмечает сла­бость, потерю веса, стул темного цвета, иногда черного цвета. За последние сутки появились нерезкие нарастающие боли в левой половине живота, вздутие и асимметрия живота. При осмотре пря­мой кишки пальцем определяется плотное бугристое образование. Ваш диагноз и тактика лечения?

Ответы на задачи

1. У больного клиника острой странгуляционной кишечной непроходимости, вероятно заворот. Необходима экстренная опера­ция.

2. У больного заворот слепой кишки. Показано экстренное оперативное вмешательство. Имеются данные за наличие гангре­нозного изменения кишки. При подтверждении диагноза показана резекция правой половины толстого кишечника с наложением илеотрансверзоанастомоза.

3. У больного клиника заворота сигмовидной кишки. Пока­зана экстренная операция.

4. У ребенка клиника инвагинации. Можно попытаться про­вести попытку дезинвагинации с помощью контрастных клизм. При неудаче — операции.

5. У больного динамическая кишечная непроходимость в виде послеоперационного пареза кишечника. Необходимо прове­дение комплекса консервативных мероприятий.

6. У больного клиника подостро протекающей спаечной кишечной непроходимости. Необходима обзорная рентгенография и при отсутствии рентгенологических симптомов дача бариевой взвеси через рот с последующим рентгенологическим контролем за пассажем бария.

7. У больного обтурационная кишечная непроходимость, обусловленная опухолью прямой кишки. Показана срочная опе­рация.