Реабилитация, экспертиза трудоспособности, диспансеризация больных

Исходом острого панкреатита могут быть выздоровление, сви­щи, кисты и переход в хроническую форму. Если образование сви­щей н кист относительно редкое осложнение, то переход в хрони­ческую форму составляет до 65-72%. Вот почему для предупреж­дения рецидива, перехода в хроническую форму заболевания по ликвидации острых явлений в поджелудочной железе и выведении больного из тяжелого состояния необходимо продолжить лечение, которое на данном этапе должно предотвратить развитие склеро­тических явлений в поджелудочной железе и окружающей забрюшинной клетчатке и максимально сохранить ее функциональную полноценность. Весьма полезны в этом отношении физические ме­тоды воздействия на поджелудочной железе (рентгенотерапия, ультразвук, ГБО).

После острой атаки панкреатита нарушаются все виды обмена, больные теряют в весе и физически ослабевают. Угнетение внешнесекреторной функции поджелудочной железы обуславливает не­адекватность пищеварения. Поэтому таких больных, особенно лиц физического труда, нельзя выписывать из стационара непосредст­венно на работу. Необходимо в амбулаторных условиях провести курс восстановительного лечения (панзинорм, фестал, панкреатин, ретаболил, молочно-растительная пища, грязевые аппликации на область поджелудочной железы). Эти больные нуждаются в дис­пансеризации и противорецидивном лечении.

В связи с тем, что большинство больных часто выписываются из стационара без точно установленной этиологической причины заболевания, в период реабилитации или через 2-5 месяца после приступа острого панкреатита (больных надо госпитализировать), необходимо наметить возможные пути санации терапевтического и хирургического характера для уменьшения возможности рецидива острого панкреатита,

Экспертиза трудоспособности зависит вт формы острого панк­реатита и его осложнений.

При панкреонекрозах больничный листок до 3-4 месяцев, по истечении этого срока, особенно у оперированных больных - ВТЭК с определением инвалидности II гр. на ближайший год.

При затяжном течении острого панкреатита, когда клиника нарастала медленно - больничный лист от 18-25 дней., при ос­ложнениях продолжительность пребывания на больничном листке увеличивается. В 18% ВТЭК с определением III группы и трудо­устройством.

Больные, перенесшие приступы острого панкреатита, подлежат диспансерному наблюдению у терапевта так же, как хронический панкреатит без нарушения экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы: частота наблюдения 2-3 раза в год, в течение 2-х лет; проведение лабораторных и диагностических иссле­дований — клинический анализ крови, сахар крови, сахарная кри­вая 1 раз в год. По показанию функциональное исследование же­лудочного сока, рентгеноскопия желудка, холецистография, коп-рологическое исследование, исследование ферментов поджелудоч­ной железы в сыворотке крови и дуоденальном содержимом, диас­таза мочи; проведение лечебных и оздоровительных мероприятий — режим, диета, медикаментозное и санаторно-курортное лечения.

Ситуационные задачи

1. Больная 45 лет заболела остро, после приема обильной жир­ной пищи. Появились сильные, опоясывающие боли в эпигастральной области, тошнота, частая рвота. Объективно: больная тучная, кожный покров бледен, пульс до 100 в минуту, ритмичный, АД 115/80 мм рт. ст. Живот вздут, больше за счет эпигастрии, резко болезнен в эпигастрии и правом подреберье. Умеренное напряжение мышц в эпигастрии, положите­лен симптом Воскресенского, Мейо-Робсона. В анализе крови лей­коцитоз 13200, диастаза мочи 1024, температура 37,0. Ваш диагноз? Как лечить больную?

2. Больной 32 лет, доставлен в приемный покой после употреб­ления алкоголя, с жалобами на сильные боли в эпигастрии, тошноту, неукротимую рвоту, вздутие живота, снижение диуреза. Объективно: кожный покров бледен, пульс ПО в 1 минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Отдышка до 24 в 1 минуту. Дыхание ослабленное, до хрипов нет. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, на боковых отделах мраморность. При пальпации напряжение брюшной стенки в эпигастральной области, здесь же максималь­ная болезненность, определяемая даже при перкуссии со сглажен­ной печеночной тупостью. Ослабление перистальтики. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптомов раз­дражения брюшины нет. Предполагаемый диагноз? Какие дополнительные методы об­следования Вы предпримите для уточнения диагноза?

3. У больного, находящегося в отделении по поводу острого панкреатита при рентгенологическом исследовании легких обна­ружен левосторонний экссудативный плеврит. Ваше мнение о генезе плеврита и тактические действия с целью уточнения диагноза?

4. У больного, поступившего в хирургическое отделение по по­воду острого панкреатита на 2—3 сутки, несмотря на проводимую консервативную терапию, развился психоз. Ваши тактические действия?

5. У больного, находящегося в хирургическом отделении по по­воду острого панкреатита на 7 день консервативной терапии в эпигастрии стало пальпироваться образование.

Что это может быть? Какова дальнейшая тактика врача и Ва­ши действия для уточнения диагноза?

6. У больного, находящегося на диспансерном учете после опе­рации по поводу деструктивного панкреатита при обследовании в крови обнаружено повышение сахара. Ваши действия по отношению к больному?

Эталоны ответов

1. У больной острый панкреатит. Ферментативная интоксикация средней степени тяжести. Необходима экстренная госпитализация. Необходимо начать срочную комплексную дезинтоксикационную терапию. Строгий постельный режим. Голод. Паранефральная двусторонняя блокада. Обезболивание (Морфин не вводить!). Спазмолитики (платифилин, папаверин). Наладить внутривенное капельное введение жидкостей (электролитов - 5% раствор глю­козы 1 литр, 1% раствор новокаина 10 мл, 10% раствора калия хлорида 20 мл, 50 мл, 10% раствора натрия хлорида и 300 мл 1% раствора кальция хлорида (белковые заместители), плазма, аль­бумины, аминопептиды) до 1-1,5 л, 5% раствор бикарбоната нат­рия 300-500 мл, до 1 литра раствора Рингера-Локка. После вве­дения жидкостей начать форсированный диурез, далее вводят внутривенно 15% раствор маннитола в дозах 1—2 г на 1 кг массы (лазикс, эуфилин). Одновременно ингибиторы протеаз или цитостатики. В желудок завести эндоназальный зонд и наладить постоянную аспирацию, локальную гипотермию желудка. Для борьбы с парезом кишечника - сифонные клизмы.

При гипертермии внутримышечно 4% раствор амидопирина 10 мл и 50% раствор анальгина 2-4 мл, 40% раствор глюкозы 80-100 мл в сутки с коррекцией инсулином.

Для борьбы с инфекцией назначить антибиотики широкого спектра действия. Целесообразно применение гипербарической оксигенации.

Если терапевтический эффект достигнут не будет, появляются признаки некроза поджелудочной железы, нагноения или перито­нит, появление признаков деструкции со стороны желчного пузы­ря, больную следует оперировать.

2. У больного клиника острого панкреатита (прогрессирующего панкреонекроза) с выраженными гемодинамическими нарушения­ми тяжелой степенью интоксикации. Для уточнения диагноза необходимо исследование крови и мо­чи на панкреатические ферменты (амилазу, липазу, амилазо-креатининовый клиренс, сахар, Р О₂ - артериальной крови. Рентгеноскопия и -графия брюшной полости и легких. ЭКГ. Лапароскопия с лапароскопическим дренированием сальниковой сумки.

3. Появление плеврита при остром панкреатите относится к токсемическим осложнениям, связанным как с непосредственным действием уклоненных ферментов на легочную ткань и сосуды, пропотеванием жидкости по забрюшинной клетчатке. Для подтверждения диагноза необходимо произвести плевраль­ную пункцию с исследованием содержимого на амилазу и после­дующим введением контрикала в плевральную полость. Лечение как при панкреатите. Панкреатогенные поражения легких прохо­дят при лечении основного процесса поджелудочной железы.

4. Развитие психоза у больных с острым панкреатитом относит­ся к токсемическим осложнениям - панкреатогенный делириозный синдром, а у больных, злоупотребляющих алкоголем и алкоголь­ным делирием. Однако четкой границы провести трудно. Необ­ходима консультация психиатра и комплексная дезинтоксикационная терапия в отделении интенсивной терапии, так как это небла­гоприятное осложнение прогрессирующего панкреанекроза. Пере­ходить больных без исключения острого панкреатита в психиатри­ческую больницу нельзя.

5. Появление пальпируемого инфильтрата в проекции поджелудочной железы у больных с острым панкреатитом связано с постнекротическими, дегенеративными осложнениями периода асептических или гнойных осложнений. Необходимо динамическое наблюдение на фоне массивной антибактериальной терапии, так как исходом его может быть рассасывание с формированием рубцово-соединительной ткани, кисты или абсцедирование, требую­щее оперативного лечения. Формирование ложной кисты требует планового оперативного лечения. Для подтверждения диагноза необходима рентгеноконтрастное исследование желудка и кишечника.

6. Выявление сахара в крови у больных, перенесших острый панкреатит, свидетельствует о нарушении инкреторной функции поджелудочной железы и развитии сахарного диабета. Для под­тверждения необходимо сделать гликемический профиль и иссле­довать сахарную кривую. Больной диспансерный и подлежит на­блюдению у терапевта и эндокринолога с коррекцией сахара.

Заболевания вен