Окончательный клинический диагноз и его обоснование

На основании данных предварительного диагноза и данных проведенных инструментальных исследований:

1. Томография органов средостения от 27.09.03

Заключение: На томограмме средостения определяются увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы.

можно сформулировать следующий окончательный клинический диагноз:

1. Основной: Периферический рак верхней доли правого легкого T₂N₀M₀ (состояние после верхнедолевой лобэктомии 27 марта 1998 г.). Прогрессирование с 08.2003 – метастазирование в легкие и паратрахеальные лимфоузлы.

2. Осложнение основного: Вторичный парез гортани. Кахексия, астения.

3. Сопутствующий: МКБ. Конкременты обеих почек. Состояние после ушивания прободной язвы желудка в апреле 1997г.

Дифференциальный диагноз:

Периферический рак легкого относится к группе так называемых округлых образований в легких, которые клинически ничем или почти ничем не проявляются и обнаруживаются лишь при рентгенологическом обследовании. Хотя количество заболеваний легких, отображающихся рентгенологически на определенных стадиях в виде округлых теней, велико, практически приходится иметь дело со злокачественными и доброкачественными опухолями, с туберкуломами (казеомами), кистами, и хроническими неспецифическими воспалительными процессами в легких.

Дифференциальный диагноз основывается главным образом не рентгенологической картине заболевания. Однако анамнез, клиника и лабораторные данные наряду с рентгенологическими, облегчают постановку правильного диагноза. Анамнез позволяет выяснить наличие таких заболеваний, как туберкулез, хроническая неспецифическая пневмония, абсцессы легкого, эхинококк или грибковые заболевания.

Наиболее часто отмечаются жалобы на кашель. До 98% больных раком легкого жалуются на кашель, причем 1/3 больных жалуется на сухой кашель. Среди больных с туберкуломами легкого сухой кашель встречается у 17% больных.

Одним из диагностических симптомов рака является кровохарканье. В отличие от туберкулеза кровохарканье при периферических раках характерно своей длительностью и малой интенсивностью. Иногда кровь в мокроте определяется только микроскопически. Симптом "малинового желе" наблюдается обычно при более поздних стадиях рака легкого. Кровохарканье встречается и при других округлых образованиях в легких – гамартомах, хронически текущих пневмониях, абсцессах легких, а также при бронхогенных кистах. В последних случаях иногда больные принимают за кровохарканье выкашливание содержимого кист, часть имеющего темно-коричневый цвет.

Боли в грудной клетке на стороне поражения обусловлены прорастанием опухоли в грудную стенку или воспалительными изменениями в прилежащих участках плевры. Эти боли отличаются от болей при других заболеваниях своей постоянностью и интенсивностью, но обычно возникают не в ранних стадиях. При казеоме боль обычно отсутствует до появления перифокального воспаления плевры.

Повышенная температура в виде субфебрильной наблюдается почти при всех процессах в легких, но чаще при туберкулезе.

Другие нерезко выраженные клинические симптомы – слабость, утомляемость, расстройство аппетита, головные боли, потливость, т.е. все признаки интоксикации, - встречаются как при периферическом раке, так и при туберкулезе и хронических воспалительных процессах в легких. Однако можно отметить, что явления интоксикации чаще встречаются при туберкулезе.

Физикальные данные весьма скудны у всех больных с округлыми образованиями.

В настоящее время при бронхоскопии под наркозом с использованием оптики можно осмотреть устья сегментарных бронхов и отметить воспалительные или иные изменения в периферических отделах бронхиального дерева.

Особенно ценным диагностическим методом следует признать катетеризационную биопсию, позволяющую исследовать материал, полученный непосредственно из округлого образования.

Можно отметить только один достоверный симптом, позволяющий дифференцировать периферический рак легкого от казеомы с определенной степенью точности – это повторное нахождение микобактерий туберкулеза или комплексов в атипических клеток в мокроте, промывных водах бронхов или в биопсированном тем или иным способом материале.

Поэтому столь важная роль в дифференциальной диагностике этих образований принадлежит рентгенологическим методам исследования. Определенное значение имеет локализация круглой тени. Для казеомы легкого наиболее характерна локализация в I, II и VI сегментах; периферический рак легкого встречается во всех сегментах обоих легких.

Распад в круглом очаге наблюдается при нескольких заболеваниях. Для периферического рака характерен распад с образованием неравномерных толстых стенок, иногда напоминающий распад в казеоме или в абсцессе легкого. Отличительной особенностью распадающейся казеомы является отсутствие уровня жидкости в ней вплоть до образования из казеомы каверны. В распадающихся раковых опухолях и в абсцессе легкого уровень жидкости наблюдается довольно часто.

Определенное значение для дифдиагностики округлых теней имеет характер связи этой тени с корнем легкого. При периферическом раке округлая тень, особенно на ранних стадиях, не связана с корнем легкого. Эта стадия рака соответствует его экспансивной фазе роста. В дальнейшем, при инфильтративной фазе, возникают регионарные метастазы, отображающиеся рентгенологически в виде "дорожки" к корню легкого и изменениями в самом корне. При раке легкого в отличие от туберкулеза теряестя "структурность" корня.

Характер "дорожки", возникающей при периферическом раке легкого, также отличается от "дорожки" при туберкулезе. Наиболее характерной для туберкулеза является более или менее выраженная двухконтурная "дорожка" к корню, отражающая наличие воспалительного процесса в бронхе или вокруг него. Это является результатом основного пути метастазирования при туберкулезе легкого – бронхогенного пути.

Для рака более характерен лимфогенный и гематогенный путь метастазирования, что находит соответствующее отражение в характере "дорожки" к корню легкого. При раковом лимфангоите "дорожка" состоит из неоднородных, иногда широких сосудистых теней. При росте самой опухоли по бронху к корню легкого рентгенологически отмечается гомогенная широкая связь опухоли с корнем легкого. При эхинококке и доброкачественных опухолях легких до их нагноения "дорожка" к корню не наблюдается.

Большое значение в дифдиагностике округлых образований в легких имеет картина окружающей легочной ткани. Наличие явных туберкулезных изменений – очагов отсева, инфильтративных и рубцовых образований вокруг основного круглого узла – позволяет в большинстве случаев с определенной степенью уверенности диагностировать казеому легкого.

Для периферического рака, наоборот, характерна неизмененная легочная ткань вокруг основного узла.

При хронически текущих пневмониях отмечаются грубо измененный легочный рисунок, связанный с деформацией бронхиального дерева вокруг очага хронического воспаления.

Дифдиагностика рака и доброкачественных опухолей легкого прежде всего должна основываться на тщательном анализе клинических симптомов заболевания. Из жалоб, предъявляемых больными, внимание фиксировалось на повторных повышениях температуры, упорных, часто интенсивных болях в грудной клетке, на наличие кашля сухого или с мокротой, имеющего в отдельных случаях мучительный надсадный характер, кровохарканье, появление одышки и общей слабости.

Для начальной стадии развития злокачественной опухоли характерен сухой кашель, к которому в сравнительно короткие сроки присоединяется мокрота, вначале слизистая, затем слизисто-гнойная. При доброкачественных опухолях, расположенных в корневой зоне, кашель не носит мучительного характера, не отличается упорством, временами исчезает.

Кровохарканье: при раке легкого наблюдается небольшое кровохарканье, мокрота содержит прожилки крови среди слизисто-гнойной массы. Легочные кровотечения не свойственны раку легкого и наблюдаются крайне редко. Наоборот, при доброкачественных опухолях легких кровохарканье бывает более обильным.

При раке легкого боли в грудной клетке носят постоянный характер, постепенно усиливаясь по мере прогрессирования заболевания. При доброкачественных опухолях боль в грудной клетке умеренная, нередко возникающая при кашле и проходящая после приступа.

Рентгенологически: ввиду того, что раковая опухоль отличается сравнительно быстрым ростом, можно отметить в относительно короткие сроки переход экспансивного роста опухоли в инфильтративный. В связи с этим узел теряет свои четкие, отштампованные очертания и от его наружных границ начинают отходить, веерообразно рассыпаясь, линейные тени , что создает картину тяжистости в легочной ткани. Эта картина обусловлена распространением опухоли по ходу бронхов и сосудов. Подобные изменения при доброкачественной опухоли не наблюдаются. Нередко уже в этой фазе роста при раке легкого можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы в корневой зоне, которые, сливаясь с основным опухолевым узлом, дают картину единого бугристого образования.

Томография в таких случаях позволяет получить четкое отображение опухолевого узла, изучить его границы и состояние прилежащих бронхов, выявить увеличенные лимфатические узлы.

При доброкачественных опухолях выявляются округлой или овальной формы тени, имеющие различные размеры и четкие "штампованные" очертания. Легочный рисунок в окружности, как правило, не претерпевает никаких изменения.

При периферической форме рака тень узла не очень плотна, имеет ровные, а в некоторых случаях слегка бугристые очертания. Особенно отчетливо состояние контуров можно проследить на томограммах, позволяющих выявить полости распада, которые чаще наблюдаются при раке, чем при доброкачественных опухолях.

Диаметр доброкачественных опухолей в большинстве случаев равен 2-4 см. При раке легкого узлы могут достигать больших размеров, до 6-8 см.

Эффективное хирургическое лечение рака легкого возможно в ранних стадиях развития опухоли, когда диагностика затруднена и основывается главным образом на данных рентгенологического исследования. Поэтому описываемые ранее симптомы, как боли, надсадный кашель, кровохарканье, температурная реакция, одышка, похудание и др., следует признать поздними признаками далеко зашедшего опухолевого процесса. Во всех случаях, когда обнаруженная округлая тень в легком не может быть с полной достоверностью признана доброкачественным или воспалительным образованием, длительное наблюдение недопустимо и этим больным должна предлагаться операция.

План лечения

Планируется проведение курса ПХТ

Epicrisis

Больной Егоров Александр Сергеевич поступил в ОКБ 9 сентября 2003г. в 9⁵⁰ с жалобами на боли колющего характера в правой половине грудной клетки, умеренной интенсивности, кратковременные, без иррадиации, облегчаемые положением на здоровом боку. Боли сопровождались общей слабостью, потливостью, сухим кашлем.

За неделю пребывания в стационаре динамика состояния не отмечается. Болевой синдром не купирован, сопутствующие симптомы сохраняются, Проведена томография органов средостения для подтверждения диагноза. Планируется проведение курса химиотерапии.