Из ретикулоэндотелиальной ткани желудка развиваются злокачественные лимфомы

(лимфосаркома, ретикулосаркома, лимфогранулематоз). Среди злокачественных не эпителиальных опухолей они встречаются наиболее часто (60-70 %).

К группе наиболее распространенных злокачественных заболеваний относится рак желудка, представляющей собой эпителиальную злокачественную опухоль.

Этиология. Четких этиологических факторов не выявлено, хотя известно, что некоторые условия способствуют развитию рака желудка. Важной является роль питания: развитию рака желудка способствует преобладание углеводной пищи, недостаток витаминов, особенно витамина А, аскорбиновой кислоты. Высокая заболеваемость раком желудка наблюдается в районах с высо-ким содержанием нитратов в почве, воде, пище. Нитраты во время взаимодействия с аминами в желудке образовывают нитрозамины, канцерогенное влияние которых доказано. Нитрозамины

образуются при низкой кислотности желудочного сока. Бактерии, которые способствуют синтезу нитрозаминов, гибнут в нормальной среде желудка. Пища с повышенным содержимым бензпирена (копченые, жареные блюда) также способствуют развитию рака желудка. Заболевание связано с употреблением крепких алкогольных напитков, курением табака. Высоким оказывается риск рака желудка у лиц, которые начали курить в молодом возрасте. Заболеваемость раком желудка среди курильщиков в четыре раза выше, чем среди тех, кто не курит. Употребление соленых продуктов увеличивает риск заболевания в несколько раз, а употребление молока уменьшает риск заболевания на 30 %, как и употребление свежих овощей и фруктов.

Заболеваемости способствует недостаток кобальта, магния в почве и пище, высокое содержание цинка, меди. Витамин А, каротин, синтетические ретиноиды, витамин С, обладающие антиоксидантными свойствами, предотвращают образование нитрозаминов в желудочно-кишечном тракте. Роль генетических факторов не доказана, хотя у лиц, родственники которых болели раком желудка, риск заболевания выше. У этих лиц чаще встречаются кишечные метаплазии, дисплазии, которые являются предраковыми состояниями.

Предрак. К местным предопухолевым заболеваниям относится анацидный гастрит, особенно с дисплазией эпителия, дисрегенераторные (метапластические) гастриты, гиперпластический гастрит антрального отдела (болезнь Менетрие), аденоматозные полипы и множественный полипоз желудка, пернициозная анемия, резецированный желудок.

Нормальная слизистая желудка покрыта клетками, которые продуцируют слизь, соляную кислоту, пепсиноген, гормоны, гастрин, серотонин. Регенерация клеток слизистой происходит на протяжении двух дней, замена эпителиального покрова — четыре-восемь дней. Возникновению рака предшествуют повышенная пролиферация клеток, развитие кишечной метаплазии эпителия. Это наблюдается чаще при хроническом атрофическом гастрите. Пролиферация клеток прогрессивно увеличивается с нарастанием процессов атрофии. Поэтому среди хронических гастритов основным предраковым заболеванием считают метапластический, дисрегенераторный гастрит, который связан с секреторной недостаточностью.

Анацидные гастриты, которые характеризуются отсутствием свободной соляной кислоты в желудочном соке, сопровождаются атрофией эпителия слизистой, на фоне которой появляются очаги повышенной пролиферации, дисплазии эпителия. Могут появляться очаги эпителия, несвойственного слизистой желудка, в частности кишечного эпителия (очаги метаплазии). Такие гастриты называют метапластическими, дисрегенераторными. Диагностика этих гастритов возможна только с помощью морфологического исследования материала, взятого при фибро-гастроскопии.Частота перерождения полипов в рак желудка зависит от размеров, количества полипов, гистологического строения. Гранулематозные полипы развиваются как реакция на раздражение слизистой желудка (ожог, травма, воспалительный процесс). Это обычные гипертрофические грануляции, которые не относятся к опухолевому процессу. Аденоматозные полипы — это доброкачественные опухоли разной степени зрелости. Гранулематозные полипы растут медленно и почти никогда не малигнизируются, аденоматозные полипы малигнизируются часто (75 %). 90 % всех полипов по морфологической структурой являются гиперпластическими и только 5-10 % аденоматозными. Общая частота малигнизации полипов колеблется от 1,5 до 20,0 %. Одиночные и мелкие полипы (до 1 см в диаметре) переходят в рак редко, множественные полипы и полипы свыше 2 см в диаметре на широком основании малигнизируются намного чаще и почти всегда превращаются в рак.

Вопрос малигнизации язвы желудка часто сомнителен, но язвы кардиального и субкардиального

отделов и дна желудка у лиц старше 50 лет всегда подозрительны на рак. Частота перерождения язвы желудка в рак составляет 2-15 %. Язвы антрального отдела с высокой кислотностью желу-дочного сока редко трансформируются в рак.

Часто встречается рак желудка у больных с пернициозной анемией (25-40 %), которая сопрово-ждается атрофическим гастритом со снижением желудочной секреции.Лица, перенесшие резекцию желудка, относятся к группе высокого риска заболевания раком культи желудка (около 20 %).

Морфологически предраковые состояния характеризуются пролиферативными изменениями в эпителии с нарушением созревания клеток, которые называются дисплазией. Различают три степени дисплазий: при I степени дисплазии эпителий отличается от нормального только тенденцией к пролиферации. Дисплазия II степени характеризуется явной атипией клеток в глубоких слоях эпителия. Нарушение структуры всего эпителиального слоя с атипией клеток свидетельствует о наличии дисплазии III степени.

Дисплазию эпителия можно выявить во время морфологического исследования различных

предраковых (фоновых) состояний (гастритов, полипов, язв, слизистой культи желудка и т.п.). Эти морфологические изменения реально повышают риск развития рака желудка, а лица с выявлен-ными изменениями типа дисплазии требуют длительного диспансерного наблюдения и лечения. Важное значение для ранней диагностики и профилактики рака имеет формирование группы риска заболеваний раком желудка. К этой группе относят:

1) лиц, которым исполнилось 50 и более;

2) лиц, которые нерегулярно принимают пищу;

3) лиц, которые злоупотребляют курением табака и алкоголем;

4) работников определенных профессий (водителей транспорта, работников отдельных промыш-ленных предприятий);

5) лиц, родственники которых болели раком;

6) больных хроническими желудочными заболеваниями (анацидный гастрит, гиперпластическим гастритом Менетрие), больных с пернициозной анемией.

Лица, которые относятся к группе риска, подлежат диспансерному наблюдению с эндоскопи-ческим исследованием. Патологическая анатомия. Морфологическая классификация рака желудка определяет диагностику, адекватность лечения и прогноз заболевания.

Частота поражения раком разных отделов желудка разная. Опухоль может локализоваться в нижней трети желудка в 50 % случаев, в средней трети в 15 % и в верхней трети в 25 %. 10 % случаев приходится на дно желудка. На основании эндоскопических исследований принято выделять следующие макроскопические формы роста опухоли.

А. Первичный рак.

I. Экзофитная форма: а) бляшковидный; б) полиповидный, в) блюдцевидный, чашевид- ный.

II. Инфильтративная форма (эндофитная).

1. Язвенно-инфильтративная форма.

2. Диффузно-инфильтративная форма: а) скирр; б) субмукозный; в) плоскоинфильтратив ный.

III. Смешанная форма (мезофитная).

Б. Рак из полипа.

В. Рак из язвы.

Экзофитная форма наблюдается в 50-60 %, эндофитная— 40-50 %. Чаще встречается блюдцевидный (20 %) и язвенно-инфильтративный (20 %) рак желудка. Знание макроскопических форм роста позволяет правильно трактовать рентгенологическую и эндоскопическую картину при диагностике заболевания, а также необходимо для определения объема операции. Если при блюдцевидном раке раковые клетки обнаруживаются в стенке желудка на расстоянии 1,5-2,0 см от опухоли, то при язвенно-инфильтративной форме — 4,5 см, а при диффузно-инфильтративном —

8,0 см. Опухоль распространяется проксимальнее, но возможно распространение дистальнее (при блокаде лимфатических путей выше от опухоли). При раке дистального отдела опухоль распространяется макроскопически на двенадцатиперстную кишку.

Гистологическая классификация рака желудка (ВОЗ, 1982).

1. Аденокарцинома: а) папиллярная; б) тубулярная; в) муцинозная; г) перстневидно-клеточный рак.

2. Железисто-плоскоклеточный рак.

3. Плоскоклеточный рак.

4. Недифференцированный рак.

5. Неклассифицированный рак.

Различают кишечный и диффузный типы рака желудка. Кишечный тип характеризуется железистым эпителием с клетками подобными цилиндрическим клеткам кишечника. Эти клетки секретируют слизь. При диффузном типе железистые структуры образованы мелкими круглыми клетками, которые диффузно инфильтрируют стенку желудка.

Метастазирование осуществляется лимфогенным, гематогенным, имплантационным и смешанным путями. Различают четыре бассейна лимфогенного метастазирования (см. рис. 3.3.). В первом бассейне (при локализации опухоли в дистальном отделе желудка около большой кривизны) метастазирование осуществляется в четыре этапа:

1) метастазы перигастральные в желудочно-ободочной связке;

2) метастазы в ретропилорических лимфатических узлах;

3) метастазы в лимфатических узлах в брыжейки тонкой кишки;

4) забрюшинные метастазы.

Второй бассейн (при локализации опухоли в дистальном отделе возле малой кривизны):

1) ретропилорические лимфатические узлы;

2) лимфатические узлы в малом сальнике;

3) лимфатические узлы в гепатодуоденальной связке;

4) лимфатические узлы в воротах печени.

Третий бассейн (при локализации опухоли в средней трети желудка, субкардии, кардии по малой кривизне):

1) лимфатические узлы перигастральные малого сальника;

2) лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии и вены в толще желудочно-подже-лудочной связке;

3) лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы;

4) параэзофагальные лимфатические узлы (внутренне грудные).

Четвертый бассейн (при локализации опухоли в верхней трети желудка по большой кривизне):

1) лимфатические узлы в желудочно-ободочной связке перигастральные;

2) лимфатические узлы в желудочно-селезеночной связке по ходу коротких сосудов желудка;

3) лимфатические узлы в воротах селезенки;

4) лимфатические узлы внутри селезеночные.

В связи с наличием анастомозов метастазы могут появляться также в других коллекторах. Гематогенные метастазы — это отдаленные метастазы в печень, кости, надпочечники, яичники (метастазы Крукенберга), легкого (рис. 1.).

Рис. 1. Схема метастазирования рака желудка.

К имплантационным метастазам относятся: карциноматоз брюшины, метастаз в дугласово пространство (Шницлера), метастаз в пупок («медсестры Джозеф»).

Лимфогенным путём распространяется отдаленный метастаз Вирхова — в надключичный лимфатический узел между ножками кивательной мышцы. Метастазирование осуществляется ретроградно через грудной лимфатический проток при блокаде основного коллектора. По ходу пупочной вены возможно формирование метастаза в пупок (медсестры Джозеф). Регионарные лимфатические узлы. К регионарным относятся лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизнам, вдоль левой желудочной, общей печеночной и селезеночной артерий, а также чревного ствола. Поражение других внутрибрю-шных лимфатических узлов, таких, как гепато-дуоденальных, ретропанкреа-тических, мезен-териальных или парааортальных, трактуется как отдаленные метастазы.

Анатомическая классификация стадий рака желудка представлена на рис. 2.

Рис. 2. Анатомическая классификация стадий рака желудка.