Хирургическое лечение больных ДТЗ
Оперативное вмешательство является распространенным методом лечения ДТЗ. Показания к хирургическому лечению: 1. Тяжелая форма токсического зоба; 2. Неэффективность консервативной терапии в течение 4-6 месяцев; 3. Рецидивирующее течение заболевания после длительной антитиреоид-ной терапии; 4. Манифестация ДТЗ в детском и юношеском возрасте, а также в период беременности и лактации; 5. Большие объемы зоба (объем щитовидной железы более 45 мл) 6. Объективные признаки компрессии или смещения органов шеи (пищевода, трахеи, крупных сосудов) не зависимо от тяжести тиреотоксикоза; 7. Загрудинное расположение зоба; 8. Сочетание ДТЗ с узлами, т.е. смешанный токсический зоб, таящий опасность злокачественного перерождения; 9. Возникновение пароксизмальной или постоянной формы мерцательной аритмии, выявление сахарного диабета, осложнивших течение заболевания; 10. Непереносимость тиреостатических препаратов, аллергические реакции наних, агранулоцитоз; 11. Отсутствие клинико-иммунологической ремиссии после отмены лечения тиреостатиками, проводимого в течение 2-х лет.
Хирургическое лечение проводят после медикаментозной подготовки, целью которой является достижение эутиреоидного или бликого к нему состояния для профилактики прежде всего тиреотоксического криза во время или после операции. Основными клиническими показателями готовности больного к операции являются устранение или уменьшение тахикардии, нормализация артериального давления и психо-эмоциональных нарушений, нормализация массы тела, улучшение функции печени, органов кроветворения и т.д. Все сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардиосклероз, пороки сердца), сопровождающиеся признаками недостаточности кровообращения, также как и хронические заболевания легких, печени, почек, требуют тщательного предварительного лечения в период подготовки к операции с целью возможного устранения явлений декомпенсации или обострения процесса. Комплексная предоперационная подготовка должна проводиться в стационаре, сроки, длительность и тактика ее варьируют. В среднем эутиреоидное состояние наступает через 4-6 недель. В комплекс лечебных мероприятий при проведении предоперационной подготовки включают, прежде всего, антитиреоидные препараты. Для предупреждения кровопотери во время операции необходимо на фоне эутиреоза назначать раствор Люголя в течение 10-14 дней по 15-20 капель в сутки. Препараты йода не только уменьшают кровенаполнение щитовидной железы, но и снижают клинические проявления тиреотоксикоза. Повсеместно применяются β-адреноблокаторы, прием которых следует продолжать и в послеоперационном периоде, так как резкая их отмена может вызвать острую ишемию миокарда и развитие острой надпочечниковой недостаточности. При значительном увеличении щитовидной железы больным с длительно и тяжело протекающим ДТЗ, а также лицам, ранее принимавшим глюкокортикоиды, назначают преднизолон в суточной дозе 15-20 мг с постепенным уменьшением его дозы в послеоперационном периоде. В день операции для профилактики тиреотоксического криза, надпочечниковой недостаточности внутривенно вводится гидрокортизон, кортизон (50-100 мг) или преднизолон (30-50 мг). С учетом тяжести течения процесса гидрокортизон в убывающей дозе назначается и первых 3-4 дня после оперативного вмешательства. В комплексную терапию включают также средства, улучшающие деятельность сердечно-сосудистой, нервной системы, печени, общеукрепляющие препараты, седативные и снотворные средства. Методом оперативного лечения является субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву с оставлением 4-6 г ткани, необходимых для поддержания эутиреоидного состояния. Противопоказания к хирургическому лечению ДТЗ: 1. Неустраненный или неполностью устраненный тиреотоксикоз (опасность тиреотоксического криза на операционном столе или в раннем послеоперационном периоде); 2. ДТЗ с тяжелыми необратимыми изменениями внутренних органов, особенно сердечно-сосудистой системы (НК-III стадии, асцит, анасарка, кахексия, токсический гепатит, цирроз); 3. Недавно перенесенные инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, гипертоническая болезнь III стадии, тяжело протекающая ИБС; 4. Тяжелые соматические заболевания, ставящие под сомнение благоприятный исход оперативного лечения; 5. Эндокринная энцефалоофтальмопатия тяжелой формы; 6. Сопутствующие заболевания ЦНС; 7. Психологическая неподготовленность больного к оперативному вмешательству; 8. Тимо-лимфатическое состояние у детей и подростков. Временные противопоказания: 1. Острые инфекционные заболевания (грипп, ангина) – через 1-1,5 мес. оперативное лечение может проводиться; 2. Воспалительные очаги в организме (хронический гайморит, хронический тонзиллит, кариозные зубы и пр.) – необходима санация в период предоперационной подготовки. Послеоперационные осложнения: Ранние: 1. Тиреотоксический криз; 2. Воздушная эмболия; 3. Повреждение нижнего или верхнего возвратного нерва; 4. Острый гипопаратиреоз; 5. Кровотечение, которое может вызвать асфиксию; 6. Пневмония; 7. Кровоизлияние в диафрагмальный нерв. Поздние: 1. Рецидив заболевания; 2. Гипотиреоз; 3. Прогрессирование офтальмопатии; 4. Посттиреотоксическая энцефалопатия; 5. Ожирение; 6. Миокардиты неясной этиологии. Использование J131 при лечении ДТЗ Существуют различные радиоактивные изотопы йода. Препаратом выбора для лечения радиоактивным йодом, учитывая тип радиоактивного излучения и сравнительно короткое время полураспада, является J131. После пероральногоприёма J131 быстро и полностью всасывается и затем быстро поглощается щитовидной железой. Поскольку фолликулярные клетки щитовидной железы не способны различать стабильный и радиоактивный йод, последний используется для синтеза тиреоидных гормонов в железе. Лечебный эффект J131 обеспечивается в основном β-излучением, составляющим около 90% его радиоактивности. Избирательным накоплением радиоактивного йода щитовидной железой и небольшим радиусом действия β-излучения (длина пробега β-частиц менее 2 мм) объясняется местное повреждающее действие, не затрагивающее окружающую щитовидную железу ткани и органы. В терапевтических дозах радиоактивный йод вызывает воспалительную реакцию в тиреоидной ткани, которая сопровождается клеточным некрозом. С течением времени возникают атрофия и фиброз железы на фоне хронической воспалительной реакции. Дозу радиоактивного йода назначают в зависимости от клиники и выраженности тиреотоксикоза. Обычно применяют дробный метод лечения: в начале больному дают 3-4 мКи внутрь, а через 3-4 месяца, при необходимости, назначают такую же или меньшую дозу. Такая методика позволяет уменьшить частоту развития позднего гипотиреоза. Показания к терапии J131 при ДТЗ: 1. Недостаточная эффективность консервативного лечения больных старше 40 лет при противопоказаниях к оперативному вмешательству; 2. Осложненные формы тиреотоксикоза (выраженная недостаточность кровообращения, кахексия, токсический гепатит, цирроз, тиреотоксический психоз); 3. Наличие сопутствующих заболеваний: - перенесенный инфаркт миокарда с НК; - нарушение мозгового кровообращения; - тяжелая артериальная гипертензия, ИБС; - геморрагический синдром; - туберкулез; - выраженные нейропсихические расстройства; - гнойно-воспалительные заболевания; - тяжелые хронические заболевания легких и пр. 4. ДТЗ с выраженной офтальмопатией и при отсутствии стойкого эутиреоза; 5. Рецидивы после повторных операций и курсов антитиреоидной терапии; 6. Рецидивы при наличии послеоперационных осложнений (гипопаратиреоз, парез возвратного нерва); 7. Категорический отказ больного от оперативного лечения; Противопоказания к лечению J131: 1. Беременность; 2. Период лактации; 3. Детский, юношеский и молодой возраст; 4. Большие размеры зоба; 5. Загрудинный или кольцевой зоб, сдавливающий органы и сосуды шеи; 6. Легкая форма токсического зоба; 7. Заболевания крови, почек, язвенная болезнь; 8. Токсическая аденома, смешанный токсический зоб (относительное противопоказание). Осложнения терапии J131: Ранние: 1. Обострение симптомов заболевания (вплоть до развития тиреотоксического криза); 2. Болезненность щитовидной железы (асептический тиреоидит, радиационный тиреоидит ?); 3. Острый гастрит, гепатит, цистит; 4. Острый трахеобронхит; 5. Аллергические реакции; Поздние: 1. Гипотиреоз; 2. Рецидив ДТЗ; 3. Увеличение экзофтальма (редко); 4. Посттиреотоксическая гипертензия; 5. Ожирение. Прогноз больных ДТЗ определяется своевременностью диагностики и адекватностью проводимой терапии. При проведении грамотно подобранного лечения на ранних стадиях заболевания возможно практическое выздоровление. Поздняя диагностика, неадекватное лечение способствуют прогрессированию процесса, развитию «тиреотоксического сердца» с нарастающей недостаточностью кровообращения, недостаточности надпочеч-ни-ков, поражению печени, что осложняет течение и исход заболевания, делают неблагоприятным прогноз в отношении трудоспособности и жизни больны.. Диспансеризация Больные ДТЗ должны подвергаться осмотру эндокринологом один раз в два месяца, а при тяжелом течении заболевания – ежемесячно, в период активного лечения тиреостатическими препаратами – один раз в 10-14 дней. Необходимо систематическое исследование общих анализов крови, мочи, ЭКГ, 2 раза в год определение уровня тиреоидных гормонов, тиреостимулирующих антител, УЗИ щитовидной железы. Под наблюдением эндокринолога больные должны находиться в течение 2 лет после устранения клиники тиреотоксикоза. Такой же период времени они наблюдаются после хирургического лечения и терапии радиоактивным йодом. Диспансеризация лиц с осложненными формами заболевания осуществляется в течение 4 лет или до полного выздоровления. Медико-социальная экспертиза Экспертная оценка трудоспособности больных ДТЗ зависит от тяжести заболевания, степени нарушения функции различных систем и органов, частоты и выраженности рецидивов тиреотоксикоза. При легкой форме ДТЗ преобладают в основном изменения в нервно-психической сфере, проявляющиеся вегето-сосудистой дисфункцией, эмоциональной лабильностью и слабо выраженными изменениями со стороны других органов и систем организма. Жизнедеятельность и прогноз существенно не нарушены. Однако больным противопоказана работа, связанная с тяжелым физическим и умственным напряжением, воздействием газов и других раздражающих веществ, высокой температурой окружающей среды; работа с быстрой сменой операций на металлорежущих станках, монтажные работы на высоте, под землей, длительная ходьба и др. Допускается работа только в дневную смену, без дополнительных нагрузок, командировок. В необходимых случаях ограничения предоставляются по заключению ВКК лечебного учреждения. Форма средней тяжести ДТЗ характеризуется выраженными нарушениями со стороны нервной системы и психики, сердечно-сосудстой систем (тахикардия, миокардиодистрофия, гипертрофия левого желудочка, признаки недостаточности кровообращения). Трудоспособность больных резко ограничена. Противопоказана работа, требующая физического или значительного нервно-психического напряжения, связанная с постоянным сосредоточением внимания на отдельных объектах (высотные работы, водители транспорта и др.) или требующая быстрого его переключения (диспетчеры, дежурные на пультах управления). Больные не могут выполнять работу, требующую общения с большими коллективами (преподаватели, лекторы, юристы, продавцы и т.д.), и работу, требующую тонкой координации движений, не позволяющую больному правильно чередовать труд и отдых. Если проведенное лечение не изменило тяжесть ДТЗ, трудоустройство таких больных сопровождается снижением квалификации и заработка; поэтому они стойко теряют трудоспособность и по решению медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК) могут быть отнесены к инвалидам 3 группы. После субтотальной резекции щитовидной железы больные нуждаются в лтпуске по болезни в течение 1,5-2 месяцев со дня операции, после чего у лиц, занятых легким физическим и умственным трудом с умеренным нервно-психическим напряжением, трудоспособность восстанавливается. Больные, выполняющие тяжелый интеллектуальный и физический труд, нуждаются в трудоустройстве на облегченную работу, предоставляемую по решению ВКК. В отдельных случаях следует временно (на 1-2 года) устанавливать 3 группу инвалидности. В период лечения радиоактивным йодом временная утрата трудоспособности может длиться 1,5-2 месяца, а в случае необходимости повторного приема радионуклида – 3-4 месяца. При положительном результате лечения изотопами йода, лица, выполняющие тяжелый физический труд, нуждаются в трудоустройстве на облегченные работы. Перемена работы со снижением квалификации и заработка служит основанием к временному (на 1-2 года) переводу больных на инвалидность 3 группы. После хирургического лечения и применения радиоактивного йода у многих больных может наступить полное выздоровление, однако больные не должны возвращаться на работу, условия которой способствовали развитию ДТЗ (профессиональные вредности, нервно-психическое перенапряжение, тяжелый физический труд и т.д.). При тяжелой форме ДТЗ наступает стойкая утрата трудоспособности. Происходят тяжелые нарушения обменных процессов, глубокое нарушение функции многих систем и органов, в связи с чем больные задолго до хирургического вмешательства полностью теряют трудоспособность. Им устанавливают 2 группу инвалидности, которая псле операции и лечения радиоактивным йодом должна быть продлена на 1-2 года. При выраженной эндокринной офтальмопатии с резким снижением зрения на оба глаза и при сердечной недостаточности 3 степени устанавливается 1 группа инвалидности. Токсическая аденома щитовидной железы – это заболевание, клиническую картину которого обуславливает гиперпродукция тиреоидных гормонов аденомой (узлом) щитовидной железы. Болеют, как правило, женщины преимущественно среднего и пожилого возраста, проживающие в эндемичных по зобу районах. Этиология и патогенез Причины возникновения и роста токсической аденомы не ясны. Установлено, что биосинтез тиреоидных гормонов, в основном трийодтиронина, в аденоме не регулируется тиротропином, она функционирует автономно, возможно Т3 и Т4 подавляют продукцию ТТГ с последующим снижением функции остальной тиреоидной паренхимы. Высказывалось предположение, что развитие аденомы в определенной степени связано с местными нарушениями нервной импульсации отдельных участков ткани щитовидной железы. Патологическая анатомия Аденома чаще небольшого размера (в диаметре 2-3 см.), с гладкой поверхностью и микрофолликулярным строением. Фолликулы обычно выстланы циллиндрическим или кубическим эпителием. Возможно микрофолликулярное строение с пролиферацией эпителия, что может свидетельствовать о злокачественном перерождении аденомы. Клиника Заболевание развивается малозаметно, постепенно больных беспокоят слабость к концу дня, утомляемость, неустойчивость настроения, непостоянное сердцебиение. Обычно в начальный период узел в щитовидной железе не прощупывается в связи с его малыми размерами. Заболеванию свойственно прогрессирующее течение. В дальнейшем развивается развернутая клиническая картина тиреотоксикоза, наблюдаемая при ДТЗ, с поражением преимущественно сердечно-сосудистой системы и миопатии у большей части больных. При токсической аденоме могут отмечаться глазные симптомы, но не встречаются офтальмопатия и претибиальная микседема. В зависимости от выраженности клинических проявлений, как и при ДТЗ, различают три степени тяжести: легкую, средней тяжести и тяжелую. При пальпации щитовидной железы в одной из ее долей или в перешейке определяется безболезненный или чувствительный узел с четкими границами, гладкой поверностью, различной плотностью, смещаемый при глотании, не спаянный с окружающими тканями. В случаях значительного увеличения щитовидной железы, загрудинного ее расположения, больные могут жаловаться на непрятные ощущения, чувство давления в области шеи, боль в грудной клетке.
Лабораторные и инструментальные исследования Определяется значительное увеличение содержания в сыворотке крови Т3, уровень Т4 нормальный или умеренно повышен, а ТТГ – снижен. Пробы с тиреолиберином и Т3 отрицательные, что свидетельствует о повышении уровня тиреоидных гормонов. Тиреостимулирующие антитела в крови больнных тиреотоксической аденомой не определяются. Радиоизотопное сканирование выявляет в области узла интенсивное накопление изотопа, поглощение его другими участками железы снижено или полностью отсутствует. Ультразвуковое исследование подтверждает наличие узла в железе. Дифференциальный диагноз, прогноз (см. ДТЗ). Лечение Используется преимущественно оперативное лечение. Необходима предварительная предоперационная подготовка больных с целью достижения полной компенсации, что и при ДТЗ. Производится субтотальная резекция доли щитовидной железы с аденомой. Радиоактивный йод с лечебной целью применяется в случаях противопоказаний к оперативному вмешательству. Изотоп назначают после супрессии здоровой ткани щитовидной железы тиреоидными гормонами с целью защиты ее от действия радиойода, следовательно, предотвращения развития гипотиреоза. Особенно это важно при назначении повторных доз, когда в результате частичной деструкции аденомы, диффузная ткань начинает захватывать йод и продуцировать тиреоидные гормоны. Назначается левотироксин в дозе 200-250 мкг/сут. или трийодтиронин 20 мкг каждые 6 часов за 1 сутки до и в течение 10 дней после приема изотопа. Эффективность лечения контролируют с помощью сканирования щитовидной железы. В последние годы получил распространение метод лечения автономных тиреотоксических аденом путем введения в аденому 95 % раствора этанола в количестве, зависящем от размеров узла, 3-5 раз с интервалом 1-2 недели под контролем УЗИ. В этих случаях отмечено наступление эутиреоидного состояния через несколько недель без антитиреоидной терапии.
V. Материалы активизации студентов при изложении лекции: 1. С чем связано учащение случаев возникновения сахарного диабета у больных ДТЗ? 2. Почему у больных ДТЗ не прогрессирует атеросклеротический процесс? 3. Каковы механизмы повреждения миокарда у больных ДТЗ? 4. При какаих заболеваниях может наблюдаться синдром тиреотоксикоза? 5. В каких продуктах содержится много йода? 6. При каких заболеваниях и состояниях возможно развитие синдрома гипофункции щитовидной железы?
VI. Общее материальное и методическое оснащение лекции: - учебное помещение – лекционная аудитория кафедры; - оборудование; - кодограммы, таблицы, слайды, рисунки.
VII. Материалы для самоподготовки студентов: а) из темы изложенной лекции: В.П.Потемкин. Эндокринология. - М., 1999. Вопросы: 1. Каково влияние избытка тиреоидных гормонов на обменные процессы в организме? 2. Что характеризует понятие “тиреотоксическое сердце”? 3. Как клинически проявляется центральная форма тиреотоксикоза? 4. Какова разница между тиреотоксической и аутоиммунной офтальмопатией?
б) по теме лекции: “Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы”: 1. Какие гормоны секретируются аденогипофизом? 2. Как наиболее типичные признаки аденомы гипофиза? 3. В результате каких факторов возникает остеопороз при гиперкортицизме? 4. Каковы причины возникновения артериальной гипертензии при болезни Иценко-Кушинга? 5. Где секретируется и как влияет на водный обмен антидиуретический гормон? 6. Каковы основные причины отставания в росте? 7. Назовите гормоны, оказывающие влияние на рост.
VIII. Литература, использованная лектором при подготовке к лекции: 1. Руководство по клинической эндокринологии / Под ред. Н.Т.Старковой. - С-Петербург, 1996. 2. Болезни органов эндокринной системы / Под ред. И.И.Дедова. - М., 2000 3. Балаболкин М.И. Эндокринология. - М., 1998. 4. Богданович В.Л. Интенсивная и неотложная терапия в эндокринологии. - Н-Новгород, 2000. 5. Болезни щитовидной железы / Под ред. Л.И.Бравермана. - М., 2000. 6. П.М.Боднар, О.М.Приступюк. О.В.Щербак та ін. Ендокринологія / За ред. проф.П.М.Боднара. – Київ: Здоров'я, 2002. – 512 с. 7. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство. – М.: Медицина, 2002. – 752 с. 8. Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В.. Бабенко А.Ю. Эндокринология: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит. 2004. – 398 с.
Лекцию составил доц. Лакиза В.В.
Популярное: Модели организации как закрытой, открытой, частично открытой системы: Закрытая система имеет жесткие фиксированные границы, ее действия относительно независимы... Почему люди поддаются рекламе?: Только не надо искать ответы в качестве или количестве рекламы... Как выбрать специалиста по управлению гостиницей: Понятно, что управление гостиницей невозможно без специальных знаний. Соответственно, важна квалификация... ©2015-2020 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (869)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |