Хронический панкреатит

Хронический панкреатит (ХП) – хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, с некрозом и фиброзом паренхимы и обязательным обструктивным поражением протоков, что приводит к нарушению функции органа.

Заболеваемость ХП в индустриально-развитых странах составляет 20-80 случаев на 10 тыс. населения. Заболевание встречается в основном у людей старше 30 лет. В этом возрасте оно чаще наблюдается у женщин, а у лиц старше 50 лет – у мужчин. Наблюдается рост заболеваемости во всем мире, что связано с погрешностями в диете, применением большого количества лекарств, употребления алкоголя и его суррогатов.

Этиология

1. Заболевания ЖВП.

2. Алкогольное поражение поджелудочной железы.

3. Бактериальная и вирусная инфекция.

4. Ишемические факторы (атеросклероз, тромбозы, системные васкулиты, травмы).

5. Генетические факторы (II группа крови и др.).

6. Лекарственные препараты (цитостатики, глюкокортикоиды, пероральные контрацептивы, антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, тиазидные диуретики), производственные яды.

7. Аутоиммунные факторы и др.

В 10% случаев наблюдается переход острого панкреатита в хронический.

Классификация ХП (Ивашкин В.Т., 1990 г.):

1. По этиологии: билиарнозависимый, алкогольный, инфекционный, лекарственный, токсический, ишемический, дисметаболический, ассоциированный с гастродуоденальной патологией, идиопатический.

2. По ведущему клиническому синдрому: болевой, латентный, гипосекреторный, астеноневротический, сочетанный.

3. По морфологическому признаку: паренхиматозный, интерстициально-отечный, фиброзно-склеротический, псевдотуморозный (гиперпластический), кистозный.

4. По характеру течения: редкорецидивирующий (1-2 раза в год), часторецидивирующий (3-4 раза в год), с постоянной клиникой.

5. Осложнения: нарушения желчеотделения, воспалительные изменения, эндокринные нарушения.

За рубежом принята Марсельско-Римская классификация 1988 г.

 

Клинические проявления

Абдоминальный болевой синдром: боль постоянная, локализуется в центре эпигастрия, иррадиирует в спину, не зависит от приема пищи, спонтанно стихает или значительно уменьшается через 5-7 дней после начала обострения, купируется анальгетиками, спазмолитиками. При голодании и при вынужденном положении сидя с наклоном вперед или приведенными к животу коленями боли успокаиваются. Боль усиливается во второй половине дня, достигая максимума к вечеру. По характеру боли бывают давящие, жгучие, сверлящие.

Боли при обструкции панкреатических протоков опоясывающие, приступообразные, возникают во время или сразу после приема пищи, нередко сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Эти боли уменьшаются на фоне приема спазмолитиков и препаратов, уменьшающих желудочную секрецию.

При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы – метеоризм, тошнота, повышенное слюнотечение, анорексия, снижение массы тела, панкреатогенные поносы (полифекалия, фрагменты непереваренной пищи).

Инкреторная недостаточность поджелудочной железы протекает с синдромом сахарного диабета.

При поражении головки поджелудочной железы (псевдотуморозная форма) часто развивается механическая желтуха из-за сдавления общего желчного протока.

Объективно определяются похудание, обложенность языка белым или коричневым налетом, живот запавший или вздутый, болезненность при пальпации в зоне проекции железы, в зоне Шоффара. Иногда удается пропальпировать увеличенную железу в виде плотного болезненного тяжа на 4-5 см выше пупка.

Методы диагностики:

- клинический;

- лабораторный:

ü общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ;

ü исследование кала на перевариваемость (стеаторея, креаторея, амилорея);

ü сахар крови;

ü кальций сыворотки крови;

ü амилаза крови и мочи;

ü фибриноген, РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы);

ü нагрузочные тесты;

- инструментальный:

ü УЗИ поджелудочной железы (неоднородность структуры с участками повышенной эхогенности, кальциноз железы, камни в протоках, увеличение и уплотнение головки железы);

ü компьютерная томография, МРТ, рентгенологическое исследование (холецистохолангиопанкреатография);

- консультация гастроэнтеролога, хирурга, эндокринолога.

Лечение

В амбулаторных условиях проводится лечение пациентов с незначительными проявлениями обострения (нерезко выраженный болевой синдром, не более чем 2-кратное повышение активности сывороточной амилазы) и без осложнений болезни.

При выраженном обострении в первые три дня назначаются холод, покой, голод, затем – обильное щелочное питье, постепенное расширение диеты с исключением органических кислот, молока.

1. Ингибирование панкреатической секреции – создать функциональный покой в клетках железы.

1.1. Прямое блокирование клеток: октреотид (сандостатин) по 100 мг 3 р/д в/м или п/к; даларгин.

1.2. Опосредованное блокирование:

• Холинолитики (атропин), Н₂-блокаторы (квамател, или фамотидин по 40 мг в/в струйно или капельно 1-2 раза в день 7-10 дней, затем переходят на пероральный прием, постепенно уменьшая дозу) или блокаторы протоновой помпы (омепразол в/в).

 

• Ферментные препараты: креон по 2 капсулы 3 раза в день 3-4 дня, затем дозу постепенно уменьшают до поддерживающей в течение 1 мес.

Ферментные препараты не должны содержать желчных кислот, их принимают во время еды или непосредственно перед едой. Оптимальная форма выпуска – в кишечно-растворимой оболочке с микропорами. Дозировка препарата рассчитывается по содержанию в нем липазы. Оптимальная однократная доза 10-30 тыс. ЕД липазы. Критерии эффективности препарата: нормализация стула, исчезновение непереваренных кусочков, повышение массы тела. При стихании обострения ферментные препараты назначают эпизодически, по требованию.

 

2. Обезболивание: солпадеин, кеторол, трамадол (не более 3-х дней), в условиях стационара – промедол; спазмолитики (но-шпу, галидор, платифиллин, мебеверин, лидокаин). Обезболивающие препараты сначала назначают парентерально, постепенно уменьшая дозу и кратность введения.

При выраженном болевом синдроме можно назначить в/в капельно ингибиторы протеолитических ферментов (гордокс, трасилол, контрикал). Блокируя кинины, они могут уменьшить болевой синдром.

 

3. При наличии признаков инфекции используют антибиотики: левомицетин, доксициклин в/в или в/м.

 

4. Для улучшения микроциркуляции под контролем лабораторных показателей назначают в/в трентал, гепарин, сулодексид (Весел Дуэ Ф). Последний препарат не только улучшает микроциркуляцию, но и обладает антитромботическим, профибринолитическим и вазопротекторным действием. Назначают 10 дней в/м, затем переходят на таблетированную форму 2 раза в день 30 дней.

 

5. При стихании обострения осторожно физиопроцедуры. Фитотерапию не применяют.

 

6. В стадию ремиссии гомеопатические средства (лептандра-композитум, момордика-композитум и др.)

 

Профилактика

Первичная профилактика заключается в своевременном лечении заболеваний, способствующих развитию ХП, отказ от приема алкоголя, рациональное питание и образ жизни.

Диспансеризация пожизненная с визитами к гастроэнтерологу 2 раза в год.

Санаторно-курортное лечение ("Пады", "Светлана", Кавминводы, "Краинка" Тульской обл.).

При наличии кист, некрозе поджелудочной железы, при дуоденостазе проводится хирургическое лечение.

 

Возможные проблемы пациентов.

Физиологические:

• боли в животе

• тошнота

• рвота

• снижение аппетита

• поносы

• снижение массы тела

• отрыжка

• метеоризм

• сухость кожи

• ломкость ногтей и волос

• раздражительность

• плохой сон

• снижение работоспособности

• дефицит самоухода

Психологические:

• дефицит знаний о своём заболевании

• отсутствие адаптации к жизни с хроническим заболеванием

• недооценка тяжести своего состояния

• недоверие медицинскому персоналу

• тревожное состояние Потенциальные:

• обезвоживание

• кахексия

• развитие сахарного диабета

• развитие депрессии

Характер сестринских вмешательств.

1) Обеспечить контроль за соблюдением предписанного режима.

2) Обеспечить контроль за соблюдением диеты ( голод, затем стол № 5) и режима питания.

3) Провести разъяснительную работу с родственниками о необходимом питании, обеспечить контроль за передачами пациенту.

4) Обеспечить уход при рвоте.

5) Обеспечить уход за кожей, ногтями, волосами.

6) Контролировать состояние пациента: вес, самочувствие, рвотные массы, стул (кратность, характер каловых масс).

7) Контролировать своевременный приём медикаментов.

8) Провести подготовку пациента к назначенному исследованию ( УЗИ, биохимическому анализу).

9) Провести беседы с пациентом:

- о причинах, клинических проявлениях заболевания

- о необходимости соблюдения диеты (исключение жирных, жареных, острых блюд, копчёностей, консервов, солений, маринадов, крепкого чая, кофе, жиров животного происхождения)

- о необходимости отказа от приёма алкоголя

- о необходимости диспансерного наблюдения

о необходимости систематического лечения

 

ВОПРОСЫ ДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ

1. Копрологическая триада, свидетельствующая о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

2. Какие ферментные препараты вы знаете?

3. Диагностика хронического панкреатита?