VIII. Предварительный диагноз и его обоснование

Диагноз: ОКИ: гастроэнтероколитический вариант, неуточненной этиологии, средней степени тяжести был поставлен на основании:

· жалоб на повышение температуры тела до 38ºС, тянущие боли в эпигастральной и околопупочной областях, однократную рвоту, жидкий стул до 15 раз с примесью слизи и крови, головную боль, слабость;

· анамнеза заболевания: заболел 07.10.2015г. остро, поднялась температура тела до 38°С, появились острые боли в эпигастральной и околопупочной областях, появился жидкий стул до 15 раз в сутки с примесью слизи и прожилками алой крови, головная боль, слабость.

· эпидемиологического анамнеза: накануне заболевания употреблял тефтели, пирожок с рисом и мясом;

· объективного осмотра: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, температура тела 37,2°С. Кожные покровы естественной окраски, умеренной влажности. Лимфатические узлы не увеличены. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов и шумов нет. ЧДД 16 в минуту. При аускультации сердца: ритм сердца правильный, тоны сердца ясные, шумов нет. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 70 ударов в минуту. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. При пальпации нижний край печени находится на уровне реберной дуги по срединно-ключичной линии, безболезненный. Стул до 15 раз в сутки, с примесью слизи и прожилками алой крови. Мочеиспускание свободный, безболезненный.

 

IX. План обследования

· ОАК, БАК (общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин общий и прямой, АСТ, АЛТ, альфа-амилаза, хлориды).

· ОАМ.

· ЭКГ.

· Кал на я/г.

· Бактериологический анализ кала, крови на тифо-паратифозную, дизентерийную групп бактерий, на сальмонеллез, шигеллез, иерсиниоз.

· Серологические методы:

РНГА крови с сальмонеллезным, шигеллезным, иерсиниозным антигеном.

· Иммунологические методы:

ИФА крови к сальмонеллезному, шигеллезному, иерсиниозному антигену с определением Ig M и G.

· Молекулярно-генетические методы:

ПЦР крови к ДНК-Salmonella, Shigella, Yersinia.

 

 

X. Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований

Лабораторные исследования:

Анализ крови от 12.10.2015г.

Показатели	Результат	Норма
Гемоглобин		120-150 г\л
Эритроциты	5,19	4,1-5,2 (1012/л)
Тромбоциты		180-320 (109/л)
СОЭ		1-10 мм\час
Лейкоциты	6,2	4,0-9,0 *109 \л
Лимфоциты		19-37%
Моноциты		3-11%
ПЯНФ		1-5%
СЯНФ		47-72%
Эозинофилы	-	0-5%
Базофилы	-	0-1%

 

Заключение: лимфоцитоз.

Анализ мочи от 12.10.2015г.

Показатели	Результат	Норма
Удельный вес		1001-1025
Цвет мочи	светло-желтый	светло-желтый
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная
Белок	отриц.	до 0,03 г/л
Глюкоза	отриц.	отриц.
Желчные пигменты: Билирубин Уробилиноген	- -	отриц. отриц.
Кетоновые тела	отриц.	20-50 мг/сутки

 

Микроскопия осадка

Лейкоциты	1-3	0-3 в п/з
Эритроциты	0-1	0-1 в п/з
Эпителий	-	-

 

Заключение: без патологических изменений.

 

Биохимический анализ крови от 12.10.2015г.

Показатели	Результат	Норма
Билирубин общий		3,4-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой		0-5,1 мкмоль/л
Глюкоза	5,2	3,9-6,4ммоль\л
АСТ		0-40 Ед\л
АЛТ		0-40 Ед\л
Альфа-амилаза		29-80
Общий белок		65-85 г/л
Креатинин	0,090	0,063-0,115
Мочевина		3,3-8,3
Хлориды		101-111

Заключение: без патологических изменений.

Анализ кала на яйца глистов от 12.10.2015г.

Заключение: Яйца гельминтов не обнаружены.

Бактериологическое исследование на тифо-паратифозный и дизентирийный групп бактерий от 14.10.2015г.

Заключение: не найдены.

Бактериологическое исследование на обнаружение условно-патогенных, энтеробактерий, патогенного стафилакокка от 14.10.2015г.

Заключение:не обнаружено.

ИФА к антигенам вируса гепатита В, С от 12.10.2015г.

Заключение:отрицательно.

ИФА крови на сифилис суммарные АТ от 12.10.2015г.

Заключение: отрицательно.

Бактериологическое исследование на сальмонеллез от 15.10.2015г.

Заключение: найдены.

 

 

XI. Дневник

Дата	Течение болезни	Лечение
14.10.2015г. АД - 120/80 t˚ - 36,6 ˚C Ps – 72 уд / в минуту ЧДД - 16 /в минуту	Знакомство с пациентом. Поступил 10.10.2015 года. Жалобы при поступлении На повышение температуры тела до 38ºС, тянущие боли в эпигастральной и околопупочной областях, однократную рвоту, жидкий стул до 15 раз с примесью слизи и крови, головную боль, слабость. Состояние пациента с момента поступления улучшилось. 11 октября 2015 года жидкий стул нормализовался, боли в околопупочной и эпигастральной областях прошли на фоне проводимой терапии. К моменту курации пациент активно жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Объективно: кожные покровы естественной окраски. Видимые слизистые чистые, обычной окраски и влажности. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Грудная клетка нормостенической формы, болевых точек нет. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов не слышу. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца: ясные, ритмичные. Живот: правильной формы, не увеличен, мягкий, безболезненный. При пальпации нижний край печени находится на уровне правой реберной дуги по срединно-ключичной линии, безболезненный. Край печени ровный, эластичный. Селезенка не увеличена. Почки: симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Стул ежедневный, оформлен.	Режим: палатный; Диета: ОВД. Rp.: Ciprofloxacini 0,5 D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день натощак, запивая достаточным количеством жидкости. Курс лечения 5 дней. Rp.: Tab. «Mezym forte» №10 D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день перед едой, не разжевывая и запивая водой. Курс лечения 5 дня. Rp.: Drotaverini 0,04 D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день. Прекратить приём после прекращения болей в области живота. Rp.: Sol. Ringeri 1000,0 D.S.: Внутривенно-капельно один раз в сутки. Rp.: Sol. Glucosae 5% - 500,0 D.S.: Внутривенно-капельно один раз в сутки.
15.10.2015. АД - 120/70 t˚ - 36,6 ˚C Ps - 76 уд /в минуту ЧДД – 16 /в минуту	Состояние удовлетворительное. Активно жалоб не предъявляет. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное, хрипов не слышу. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дефицита пульса нет. Живот равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.	Режим: палатный; Диета: ОВД. Rp.: Ciprofloxacini 0,5 D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день натощак, запивая достаточным количеством жидкости. Курс лечения 5 дней. Rp.: Tab. «Mezym forte» №10 D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день перед едой, не разжевывая и запивая водой. Курс лечения 5 дня. Rp.: Drotaverini 0,04 D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день. Прекратить приём после прекращения болей в области живота. Rp.: Sol. Ringeri 1000,0 D.S.: Внутривенно-капельно один раз в сутки. Rp.: Sol. Glucosae 5% - 500,0 D.S.: Внутривенно-капельно один раз в сутки.

 

XII. План лечения и его обоснование

1.Режим: палатный.

При палатном режиме больной находится в положении сидя (до 50% дневного времени). Встает и ходит по палате, затем при необходимости — по отделению.

2. Диета: №4, режим питания дробный – 4-6 раз. С 3-го дня перевод на стол ОВД, поскольку данный вариант диеты является физиологически неполноценным и однообразным. Обильное питье.

ОВД – основной вариант стандартной диеты. Цель диеты заключается в максимальном механическом и химическом щажении слизистой оболочки кишечника для уменьшения воспалительных изменений в ней. Она показана при гастроэнтероколитах в период обострения и при иных других заболеваниях кишечника, сопровождающихся жидким стулом

Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). Белки 85-90 г, в том числе животные 40-45 г.
Жиры общие 70-80 г., в том числе растительные 25-30 г. Углеводы общие 300-330 г, в том числе моно- и дисахариды 30-40 г. Энергетическая ценность 2170—2400 ккал; ограничивают азотистыe экстрактивные вещества, поваренную соль (6-8 г/день), продукты, богатые эфирными маслами, исключают острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда приготовляют в отварном виде или на пару, запеченные. Температура горячих блюд не более 60-65°С, холодных блюд не ниже 15°С..

3. Медикаментозная терапия:

1). Rp.: Ciprofloxacini 0,5
D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день натощак, запивая достаточным количеством жидкости. Курс лечения 5 дней.

Антибактериальное средство группы фторхинолонов II поколения. Обладает широким спектром противомикробного действия. Наиболен активен в отношении грамотрицательных бактерий, которые преимущественно населяют желудочно-кишечный тракт, вызывая в них развитие болезней. Механизм действия связан с ингибированием ДНК-гиразы (топоизомеразы II и IV, ответственные за процесс укладки хромосомной ДНК в суперспираль вокруг ядерной РНК), тем самым нарушает биосинтез ДНК, рост и деление бактерий; вызывает выраженные морфологические изменения (в т.ч. клеточной стенки и мембран) и быструю гибель клетки. Действует на микроорганизмы в период роста и покоя.

2). Rp.: Tab. «Mezym forte» №10
D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день перед едой, не разжевывая и запивая водой. Курс лечения 5 дня.

Препарат компенсирует недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Входящие в состав ферменты липаза, амилаза и протеаза облегчают переваривание жиров, углеводов и белков, что способствует их более полному всасыванию в тонком кишечнике, щажению воспаленной слизистой оболочки пищеварительного тракта. Трипсин, входящий в состав, оказывает противовоспалительное, обезболивающее, анальгезирующее, регенерирующее действие на слизистую кишечника.

3). Rp.: Drotaverini 0,04
D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день. Прекратить приём после прекращения болей в области живота.

Миотропный спазмолитик. Механизм действия связан со снижением поступления ионизированного активного кальция в гладкомышечные клетки за счет ингибирования фосфодиэстеразы и внутриклеточного накопления циклического аденозинмонофосфата, что способствует расслаблению гладкой мускулатуры внутренних органов и устранению болевого симптома.

4). Rp.: Sol. Ringeri 1000,0
D.S.: Внутривенно-капельно один раз в сутки.

 

Возмещает дефицит экстрацеллюлярной жидкости, основных электролитов, развивающихся при поносах и приводящих к дегидратационному голоданию организма.

5). Rp.: Sol. Glucosae 5% - 500,0
D.S.: Внутривенно-капельно один раз в сутки.

Препарат для регидратации и дезинтоксикации. Является источником ценного легкоусвояемого питательного вещества. Декстроза метаболизируется через пируват и лактат до двуокиси углерода и воды с освобождением энергии.