Гистологическая классификация

ГЛАВА 13

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙ РАК (С22.0)

В течение последних десяти лет в Республике Беларусь число ежегодно регистрируемых случаев заболевания гепатоцеллюлярным раком увеличилось в 2,7 раза: с 63 в 2001 году до 173 в 2010 г.

В 2010 году зарегистрировано 111 новых случаев заболевания раком этой локализации среди мужчин и 62 — среди женщин. У 8 больных (4,6%) установлена I стадия заболевания, у 20(11,6%) – II, у 90 (52,0%) – III стадия, у 20 (11,6%) – IV стадия заболевания, у 35 больных (20,2%) стадия заболевания не была установлена.

Грубый интенсивный показатель заболеваемости для всего населения республики составил 1,8⁰/₀₀₀₀, для мужчин – 2,5⁰/₀₀₀₀, для женщин – 1,2⁰/₀₀₀₀. Стандартизованные показатели заболеваемости — 1,1⁰/₀₀₀₀, 1,9⁰/₀₀₀₀, 0,6⁰/₀₀₀₀ соответственно.

На конец года в онкологических учреждениях республики состояло на учете 163 больных (94 мужчины и 69 женщин). Болезненность в целом по республике составила 1,7⁰/₀₀₀₀, 2,1⁰/₀₀₀₀ — у мужчин и 1,4⁰/₀₀₀₀ — у женщин.

В 2010 году умерло 149 больных раком этой локализации (98 мужчин и 51 женщина). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 1,6⁰/₀₀₀₀, 2,2⁰/₀₀₀₀ — у мужчин и 1,0⁰/₀₀₀₀ — у женщин, а стандартизованный — 0,9⁰/₀₀₀₀, 1,6⁰/₀₀₀₀, 0,5⁰/₀₀₀₀ соответственно.

Одногодичная летальность для всего населения была 73,7%, у мужчин – 75,0%, у женщин – 71,4%.

Соотношение смертности и заболеваемости раком этой локализации выглядело следующим образом: 0,86 – среди всего населения, 0,88 – у мужчин, 0,82 – у женщин.

По данным Белоруского канцеррегистра в структуре первичных раков печени (С22) гепатоцеллюлярный рак (С22.0) занимает 40 - 42 %.

Гистологическая классификация

Рекомендуется руководствоваться гистологической классификацией новообразований печени ВОЗ 2000 года.

114.1. Гепатоцеллюлярный рак (печеночно-клеточный рак);

114.2. Фиброламеллярный вариант гепатоцеллюлярного рака;

* – клинически значимым вариантом строения гепатоцеллюлярного рака является только фиброламеллярный.

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) является самой распространенной нозологической формой в структуре первичных злокачественных опухолей печени.

114.3. Выделяют следующие образцы гистоархитектуры гепатоцеллюлярного рака:

солидный (компактный);

трабекулярный;

тубулярный;

псевдопапиллярный;

ацинарный (псевдожелезистый) ;

скиррозный.

114.4. Цитологические типы печеночно-клеточного рака следующие: светлоклеточный;

веретеноклеточный;

плеоморфный;

с остеокластоподобными клетками.

114.5. Редко встречаются лимфоэпителиомоподобный гепатоцеллюлярный рак, рак с нейроэндокринной дифференцировкой. Вышеперечисленные гистологические и клеточные характеристики необходимо учитывать в процессе диагностики и дифференциальной диагностики.

115. Степень злокачественности гепатоцеллюлярного рака определяют по системе Edmondson, Steiner (основано на сравнении опухолевой ткани с тканью нормальной печени):

GХ – степень злокачественности не может быть определена;

GI – высокая степень дифференцировки (опухолевые клетки практически не отличаются от гиперплазированных гепатоцитов, злокачественный характер процесса устанавливается по наличию инвазивного роста);

GII – умеренная степень дифференцировки (клетки напоминают нормальные гепатоциты, но с более крупными и гиперхромными ядрами, в просвете ацинусов содержится желчь);

GIII – низкая степень дифференцировки (опухолевые клетки имеют крупные гиперхромные ядра с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, цитоплазма зернистая, желчных пигментов нет, рост отдельных клеток в сосудистых пространствах);

GIV – недифференцированная/анапластическая карцинома (резкая гиперхромазия ядер, диффузный рост, очаговое веретеноклеточное/мелкоклеточное строение). Метастазы карциномы редко развиваются в «цирротической» печени, на фоне цирроза развиваются первичные опухоли.

116. Классификация TNM(7-е издание, 2009 год)

116.1. Т – первичная опухоль.

Tх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли

T0 – первичная опухоль не определяется

T1 – солитарная опухоль без сосудистой инвазии

T2 – солитарная опухоль с сосудистой инвазией или множественные опухоли ≤5 см

T3а – множественные опухоли более 5 см

T3b – одиночная или множественные опухоли с инвазией крупных ветвей воротной и печеночных вен

T4 – опухоль с прямой инвазией в соседние органы, исключая желчный пузырь, или прорастание висцеральной брюшины

116.2. N – регионарные лимфатические узлы.

Nx – недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 – есть поражение региональных л/у (л/у ворот печени, вдоль НПВ, вдоль общей печеночной артерии)

116.3. М – отдаленные метастазы.

М0 – нет отдаленных метастазов

М1 – есть отдаленные метастазы

116.4. Патологическая классификация pTNM.

Категории рТ, pN соответствуют категориям Т и N.

pN0 – гистологическое заключение о состоянии регионарных лимфоузлов должно быть основано на исследовании не менее 3-х лимфатических узлов.

116.5. Оценка фиброза (F),*

F0 – сумма баллов 0-4 (от отсутствия фиброза до умеренно выраженного)

F1 – сумма баллов 5-6 (выраженный фиброз или цирроз)

Примечание: * Степень фиброза ткани печени в соответствии со шкалой Ishak является фактором, влияющим на общую выживаемость пациентов, поэтому в TNM классификацию ГЦР включен фактор F (таблица 34).

 

Таблица 34

Морфологические характеристики	Балл	Степень выраженности фиброза
Нет		Нет/слабо выраженный фиброз F0
Склерозирование портальных трактов с формированием или без формирования фиброзных прослоек (септ)
Фиброзное замещение большинства портальных трактов
Фиброзное замещение большинства портальных трактов с единичными мостовидными порто-портальными прослойками
Обширное фиброзное замещение портальных зон с формированием мостовидных порто-портальных и порто-центральных прослоек
Выраженные мостовидные фиброзные септы с формированием одиночных ложных долек (неполный цирроз)		Цирроз/вы­раженный фиброз F1
Цирроз

 

116.6. Группировка по стадиям (таблица 35)

Таблица 35

Стадия I	T1N0M0
Стадия II	T2N0M0
Стадия IIIA	T3аN0M0
Стадия IIIВ	T3bN0M0
Стадия IIIС	T4N0M0
Стадия IVА	любая TN1M0
Стадия IVБ	любая T любая NM1

 

Другие классификации

117.1. Для определения тактики лечения TNM стадирования недостаточно, что обусловлено наличием сопутствующих заболеваний печени и, в частности, цирроза печени у большинства пациентов ГЦР. Общепризнанная классификация Child-Рugh позволяет установить тяжесть цирроза печени (таблица 36).

Таблица 36

Параметр	количество баллов
асцит	отсутствует	незначительный	умеренный
билирубин, мг/дл	≤2	2-3	>3
альбумин, г/дл	>3,5	2,8-3,5	<2,8
протромбиновое время:
секунды до реакции	1-3	4-6	>6
МНО	<1,8	1,8-2,3	>2,3
энцефалопатия	нет	грейд 1-2	грейд 3-4

 

Интерпретация:

5-6 баллов – А класс (легко компенсированное заболевание),

7-9 баллов – Б класс (значительные нарушения функции)

10-15 баллов – класс С (декомпенсированное заболевание).

117.2. На основании классификации Child-Рugh, а также факторов распространенности опухоли и уровня α-фетопротеина (АФП) разработана оптимальная прогностическая модель Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) (таблица 37).

Таблица 37

Параметр	Баллы
Child-Рugh:
А
Б
С
характеристика опухоли:
1 узел и поражение < 50%
много узлов и поражение < 50%
массивное распространение или поражение ≥ 50%
АФП:
< 400 нг/мл
> 400 нг/мл
сосудистая инвазия:
нет
есть

 

Модель CLIP и TNM приняты для определения тактики лечения пациентов ГЦР на фоне цирроза консенсусом AJCC и American Hepato-Pancreato-Biliary Association (AHPBA) в 2002 гoду.

117.3. Прогноз ГЦР неблагоприятный. Общая 5-летняя выживаемость больных ГЦР не превышает 4-10%. Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения составляет от 16% при TNM стадии III до 55 % при TNM стадии I. Общая 3-летняя выживаемость после ОТП составляет 88%. При химиотерапии медиана выживаемости составляет 8-13 месяцев, при симптоматической терапии 5-7 месяцев.

117.4. Фиброламеллярный вариант ГЦР распространен вне эндемических зон по ГЦР, не связан с наличием цирроза любой этиологии и не связан с повышенным уровнем АФП. При такой гистологической форме рака прогноз заболевания более благоприятный.