ПОВРЕЖДЕНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕИ

Шею условно можно разделить на три основных области: 2 боковых, переднюю, заднюю (схема 2.1). Любые травмы и заболевания этого отдела связаны с поражением расположенных здесь тканей и органов.

Пищевод — это орган пищеварительной системы. Он представляет собой трубку длинной 25-30 см и является продолжением глотки.

Пищевод начинается в области шеи на уровне 6-7-го шейного позвонка, проходит через грудную клетку и заканчивается в брюшной полости, впадая в желудок. Соответственно, различается шейная, грудная и брюшная части пищевода.

В шейной части спереди от пищевода лежит трахея, сзади — позвоночник, а по бокам с обеих сторон — возвратный гортанный нерв и общая сонная артерия.

Схема 2.1 Топография шеи

Пищевод имеет сужение в 3 местах:

— на уровне 6-7-го шейного позвонка, где глотка переходит в пищевод;

— на уровне 4-5-го грудного позвонка (бифуркации трахеи — разделение ее на два главных бронха);

— на уровне диафрагмального отверстия.

Снаружи пищевод покрыт рыхлой соединительно-тканной оболочкой, под ней идет мышечная оболочка (наружный слой — продольный, а внутренний — круговой), затем располагается подслизистая основа, которая позволяет слизистой оболочке собираться в складки; изнутри расположена толстая слизистая с мышечной пластинкой. Железы пищевода, открывающиеся в его просвет, расположены в слизистом и подслизистом слое.

Дыхательные пути области шеи представлены гортанью и трахеей. Гортань выполняет функции голосообразования, дыхания и защиты нижних дыхательных путей от инородных тел. Гортань располагается посредине передней области шеи и может образовывать выступ. У взрослого человека гортань расположена от 4-го до 6-7-го шейного позвонка. Сверху она подвешена к подъязычной кости, а снизу переходит в трахею.

Спереди и с боков гортани находятся правая и левая доли щитовидной железы, позади — глотка, где перекрещиваются дыхательные и пищеварительные пути. Из глотки в гортань можно попасть через вход в гортань, который спереди ограничен надгортанником, сзади — черпаловид-ными хрящами, а по бокам — черпалонадгортанными складками.

В самом узком отделе полости гортани находится голосовая щель. У мужчин длина щели 20-24 мм, у женщин — 16-19 мм, ширина 5 мм, при голосе — до 15 мм.

Трахея служит для прохождения воздуха в легкие и обратно. Она начинается от нижней границы гортани на уровне 6-7-го шейного позвонка и заканчивается на уровне 4-5-го грудного позвонка, где делится на 2 главных бронха.

Трахея представляет собой трубку длиной 9-11 см и шириной 15-18 мм. В шейной части трахеи к ней прилежит щитовидная железа: перешеек железы охватывает трахею спереди на уровне 2-4-го ее кольца, а доли железы — ниже. Позади трахеи — пищевод, по бокам — сосудисто-нервные пучки (общая сонная артерия, яремная вена и блуждающий нерв).

Щитовидная железа расположена в нижней части передней поверхности шеи. Она состоит из 2 долей, связанных между собой перешейком. Правая доля больше левой. Иногда от перешейка или одной из долей вверх отходит длинный отросток — это третья доля железы. Щитовидная железа — самая крупная эндокринная железа в организме. Поперечный размер железы у взрослого человека равен 50-60 мм, продольный — 50-80 мм, перешеек может быть высотой от 2,5 до 5 см. У женщин железа больше, чем у мужчин. После 50-55 лет объем и масса железы уменьшаются.

Задняя вогнутая поверхность железы охватывает спереди и с боков нижнюю часть гортани и верхнюю часть трахеи. Снаружи железа покрыта фиброзной капсулой, сращенной с гортанью и глоткой, поэтому при их движении перемещается и железа.

РАНЕНИЯ ШЕИ

В зависимости от хода раневого канала различают сквозные, слепые и касательные ранения.

Особенность ранений этой области связана с ее анатомическим строением. При ранении шеи могут повреждаться крупные сосуды, трахея, пищевод, глотка, гортань, нервы, щитовидная железа, мышцы, грудной лимфатический проток, шейный отдел позвоночника.

Ранения шеи чаще сочетанные, чем изолированные, так как повреждается не один, а несколько органов по ходу раневого канала. Например, при ранении пищевода, как правило, повреждается трахея и щитовидная железа, мышцы и крупные сосуды, а изолированное ранение его возможно лишь в шейном отделе слева, где пищевод выступает из-под прикрывающей его трахеи. Такое ранение бывает редко.

Клиническая картина при ранении шеи зависит от поврежденного органа. Повреждение крупных сосудов (сонной артерии, например) вызывает опасное для жизни кровотечение. Помимо того, при ранении вен шеи велика опасность возникновения воздушной эмболии, так как вены шеи не спадаются из-за сращения с плотными фасциями, а воздух засасывается из-за отрицательного давления в грудной клетке. При эмболии будет свистящий звук при засасывании воздуха в рану.

Сильным кровотечением сопровождается и ранение щитовидной железы, так как она имеет очень хорошее кровоснабжение: через 1 г ее ткани протекает крови в 50 раз

больше, чем в организме в целом (щитовидная железа пропускает 300 мл в 1 мин, а почка того же веса — только 50 мл). В результате кровопотери нарушается кровоснабжение мозга.

При повреждении мышц шеи раневой ход всегда извитой и узкий за счет смещения мышечной ткани. Образовавшиеся гематомы сдавливают дыхательные пути и вызывают асфиксию. Она может возникнуть и в результате внутреннего кровотечения.

Повреждение блуждающего нерва может привести к рефлекторной остановке сердца.

При ранении гортани и трахеи нарушается дыхание, так как воздух при этом проходит не только обычным путем, но и через рану. На лице и шее появляется подкожная эмфизема, у больного приступы кашля и одышка. Если повреждены голосовые связки, то у больного возникнет афония (отсутствие голоса). Инородное тело и кровь, попавшие при ранении в дыхательные пути, вызывают аспирационную пневмонию. При рубцевании ранений дыхательных путей возникает их деформация и сужение.

Достоверным признаком ранения пищевода является истечение слюны и выпитой жидкости из раны. Но это не всегда наблюдается сразу после ранения, а может появиться через несколько часов, поэтому при постановке диагноза лучше опираться на такой симптом, как дисфагия (затруднение прохождения пищи по пищеводу), который появляется сразу.

При повреждении грудного лимфатического протока из раны истекает до 1 л лимфы, что очень ослабляет организм.

Ранения шеи часто осложняются нагноением, и возникают абсцессы и флегмоны шеи, могут образовываться свищи, медиастенит (воспаление средостения).

Доврачебная помощь. При оказании доврачебной помощи необходимо провести временную остановку кровотечения (пальцевым прижатием сосуда) и наложить асептическую повязку (при ранении вен — давящую).

Лечение. Больной подлежит оперативному лечению в стационаре, возможно наложение трахеостомы, если нарушено дыхание. Рана ушивается и дренируется. Поврежденный лимфатический проток перевязывают, а кровеносные сосуды (особенно крупные) не перевязывают, а накладывают сосудистые швы. Проводится профилактика столбняка.