УХОД ЗА ОБЛАСТЬЮ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Послеоперационная рана может быть зашита наглухо или с оставлением дренажа в виде резиновой полоски, трубки, марлевого тампона. Глухой шов на рану накладывают после “чистых” (условно асептичных) опера­ций, при которых не происходит микробного загрязне­ния раны - операции по поводу грыж (герниопластика), на щитовидной железе, сосу­дах. Операции на брюшной полости со вскрытием просвета органов желудочно-кишечного тракта так же обычно завершаются наложе­нием глухого шва на брюшную стенку. Однако риск гнойных ослож­нений со стороны операционной раны после них выше, особенно при операциях на толстой или прямой кишке. Для предупреждения наг­ноения таких швов на них накладывают узкую марлевую полоску, смоченную 75-95% этиловым спиртом. Непосредственно перед операцией или на операционном столе таким больным вводят антибиотики для предупреждения гнойных осложнений в области оперативного вмешательства (антибиотикопрофилактика).

Асептическая рана может быть закрыта отдельными узловыми швами, непрерывным внут­рикожным косметическим швом (Рис. 3), наложением металлических скобок (Рис. 4). Края небольших ран могут быть сопоставлены с помощью стерильных клеящихся полосок (Рис. 5) или специальными клеями.

 

Рис. 3. Подкожный косметический шов

 

Рис. 4. Соединение краев раны металлическими скобками

 

Рис. 5. Соединение краев раны клеящимися полосками

 

 

Отдельные швы на кожу обычно накладывают из нерассасывающегося материала (шелк, капрон, Этибонд, Мерсилен и пр.), поэтому после заживления раны (через 7-10 дней) эти швы снимают. Внутрикожные косметические швы могут наклады­ваться нерассасывающимися и рассасывающимися нитями. Недостат­ком соединения кожных краев раны нерассасывающимся шовным материалом являет­ся косметический дефект на коже в виде “железнодорожное полот­но” - следствие пролежня от давления нитей на кожу (Рис. 6).

Рис. 6. Кожный рубец в виде “железнодорожное полотно”

 

Даже раннее снятие кожных швов (на 4-5 сутки после опера­ции) не улучшает косметический эффект. После наложения швов их обрабатывают антисептиком (0,5% спиртовый раствор хлоргексидина биглюконата, йодонат, метиленовая синь, 1% спиртовый раствор бриллиантовой зелени и пр.). Затем на послеоперационную рану можно накладывать:

· асептическую марлевую повязку с фиксацией ее отдельными полосками пластыря (рис. 7);

 

Рис. 7. Фиксация асептической повязки отдельными полосками пластыря

 

 

· самоклеющиеся повязки с сорбционной прокладкой, которые не приклеивается к ране, в результате чего повязка легко снимается (Рис. 8).

 

 

Рис. 8. Самоклеящиеся асептические повязки с сорбционной прокладкой

 

· широким пластырем (от 5см до 30см), позволяющим осуществлять сплошную фиксацию повязок (Рис. 9). Нетканный перфорированный материал, из которого изготовлен пластырь (КУРАФИКС), обеспечивает воздухопроводность. Это дает возможность оставлять повязку на коже длительное время не вызывая ее мацерацию;

 

Рис. 9. Сплошная фиксация повязки широким пластырем

 

 

· прозрачные стерильные повязки (Курапор Транспарент) из полиуретановой пленки, которая пропускает кожные испарения и не вызывает мацерации кожи (Рис. 10). С внешней стороны пленка защищает от проникновения микроорганизмов и проникновения влаги, и как следствие – пациент с такой повязкой может принимать водные процедуры.

 

Рис. 10. Закрытие послеоперационной раны прозрачной стерильной пленкой

 

· марлевые или сетчатые бинты для фиксации асептической повязки на конечностях (Рис.11). Сетчатые повязки из натурального хлопка с резиновыми вставками выпускают в рулонах различного диаметра, что позволяет врачу выбрать необходимый размер и отрезать необходимую длину повязки. Использование сетчатой повязки позволяет избежать перетягивания конечности при перевязки и как следствие нарушение кровоснабжения.

 

 

Рис.11. Сетчатые фиксирующие повязки

 

На открытых участках тела (лицо) швы асептической повязкой могут не закрываться.

Последующее наблюдение за операционной раной заключается в предупрежде­нии и своевременном выявлении признаков ее инфицирования.

Показаниями для экстренной смены повязки являются: промо­кание повязки кровью или раневым отделяемым, болезненность раны, смещение или отклеивание повязки.

При отсутствии экстренных показаний повязка с раны снимает­ся на следующий день после операции, поскольку в первые часы после наложения швов она в той или иной степени пропитывается кровью, являющейся хорошей питательной средой для развития мик­рофлоры.

ИНСТРУМЕНТЫ И МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПЕРЕВЯЗКИ:

· пинцеты анатомический и хирургический;

· ножницы Купера для разрезания повязки;

· перевязочный материал (марлевые шарики, салфетки на рану и др.);

· кожные антисептики (спирт, йодонат, хлоргексидин биглю­конат, бриллиантовая зелень пр.);

· клеящий пластырь для фиксации повязки.

ТЕХНИКА ПЕРЕВЯЗКИ:

Если повязка фиксирована бинтом, ее осторожно разбинтовы­вают или бинт разрезают. Нужно учитывать, чтобы бранши ножниц не давили на рану, иначе это будет вызывать боль. Пинцетом удаляют верхние слои повяз­ки, а затем – нижние слои, непосредственно закрывающие рану. Их снимают по направлению длинника раны. При этом пинцетом берут за край повязки, а другим пинцетом с шариком у угла раны удержи­вают кожу и слегка натягивают ее в противоположном направлении. Это способствует сближению краев раны и отклеиванию нижних сло­ев повязки, прилипших к ране, что существенно снижает болезне­нность манипуляции (Рис.12).

 

а.

б.

Рис. 12. Снятие нижних слоев повязки

а - правильно; б - неправильно.

 

 

Если повязка с трудом отклеивается от краев раны, ее увлаж­няют спиртом с помощью шарика. При снятии нижних слоев повязки необходимо соблюдать осторожность, чтобы случайно не удалить дренажи из раны.

После снятия повязки рану осматривают. Края зашитой наг­лухо асептической раны в первые 1-2 суток после операции могут быть слегка отечны, цвет кожных покровов не изменен, мелкие кожные складки должны сохранять рисунок, свойственный этой об­ласти, швы не должны врезаться в кожу, места вколов и выколов иглы - сухими.

После осмотра производят пальпацию прилежащих к ране мягких тканей. Это делается раздвинутыми 2 и 3 пальцами кисти или пальцами обеих рук (Рис. 13). Этот прием не должен вызывать выраженной болезненности при нормальном течении раневого процес­са.

 

Рис. 13. Пальпация краев раны

 

При отсутствии признаков воспаления производят туалет ок­ружности раны - с помощью спирта или бензина полностью удаляют остатки фиксирующего пластыря, кожу про­сушивают шариком, линию швов и прилежащие участки кожи обраба­тывают кожным антисептиком (спирт, йодонат, хлоргексидин биглю­конат).

Дальнейшее лечение раны можно проводить под повязкой или безповязочным способом - ежедневным обработкой линии швов бриллиантовой зеленью. Это обусловлено тем, что через сутки края раны слипаются и вероятность проникновение через них экзогенной инфекции исключительно мала. Открытый способ ведения раны позволяет постоянно проводить ее визуальный контроль и сущест­венно экономит перевязочный материал.

При ведении заживления раны под повязкой ее меняют на пер­вые, третьи, шестые - седьмые и 10 сутки после операции. Это наиболее частые сроки появление местных признаков воспаления. К тому же за 2-3 дня происходит механическое загрязнение верхних слоев повязки. Контроль состояния раны проводится путем ос­мотра повязки (наличие промокания) и пальпации раны через по­вязку.

Если кожа краев раны покраснела, напряжена, отечна и блес­тит, швы врезались в ее края, при пальпации определяется болез­ненность, то это указывает на развитие воспалительного процесса в ране. В этих случаев в зоне наиболее выраженных изменений, после обработки раны антисептиком, снимают 1-2 кожных шва. Пу­говчатым зондом или кончиком зажима края раны осторожно раздви­гают. Если при этом выделилась скопившаяся кровь или лимфа рану просушивают с помощью марлевой турунды и дрениру­ют резиновым выпускником. При скудном количестве раневого отделяемого, после туалета раны можно ограничиться на­ложением асептической повязки.

При гнойном отделяемом из раны швы снимают на всем участке воспаления, края раны разводят крючками Фарабефа, ра­ну промывают 3% перекисью водорода и дренируют марлевой ту­рундой, смоченной гипертоническим раствором поваренной соли или пропитанной мазью на полиэтиленгликолевой основе (Левосин, Ле­вомеколь). Дальнейшее лечение проводят как при гнойной ране.

Если гнойник располагается под апоневрозом, то после разведения крючками краев кожной раны, необходимо ножницами снять с него швы и дренировать гнойную полость.

При начинающихся местных признаках воспаления на рану накладывают марлевую салфетку, смоченную 75- 95% этиловым спиртом, назначают физиолечение (магнит, токи УВЧ).

О появлении признаков воспаления может указать повышение температуры тела, лейкоцитоз. Однако, у ослабленных больных, общая воспалительная реакция нередко отсутствует.

В первые сутки между краями раны из-за недостаточного гемостаза может скапливаться кровь (гематома). Если ее своевре­менно не опорожнить - гематома нагнаивается. Гематома распозна­ется на основании симптома флюктуации (зыбления), появляющейся при пальпации раны. Иногда на ее наличие указывает пропитывание повязки кровью. Опорожнение гематомы достигается разведением краев раны с ведением резинового выпускника или трубчатого дре­нажа с аспирацией.

После операций на кисти и пальцах (удаление ногтя, ампута­ция фаланги, вскрытие глубокого панариция) повязки обильно про­мокают кровью и раневым отделяемым и по мере высыхания тверде­ют, превращаясь в панцирь. Разбинтовывание такой повязки или ее разрезание причиняет нестерпимую боль. Поэтому повязку необхо­димо надрезать у основания пальца вдали от раны, затем из шпри­ца или груши смочить 3% перекисью водорода. По мере промокания повязку осторожно снимают слой за слоем. При первой перевязки у таких больных целесообразно введение анальгетиков и ее следует производить в положении больного лежа.

Прочно фиксируются и повязки, наложенные на обширные раны или ожоговые поверхности. Их снимают после погружения раневой поверхности в ванну с добавлением антисептика (фураци­лин, марганцовокислый калий). Если это невозможно из-за локали­зации раны (голова, шея), то повязку предварительно смачивают 3% перекисью водорода. Иногда, смена повязки при обширных ожо­гах производится под наркозом.

При внезапном промокании повязки кровью, гноем или другим нехарактерным отделяемым необходимо срочно произвести перевязку, ос­мотреть рану, а, при необходимости, и ее ревизию.