КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
Государственное бюджетное образовательное учреждение Среднего профессионального образования Владимирской области «Ковровский медицинский колледж» КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА СТАЦИОНАРНЫМ БОЛЬНЫМ Специальность 34.02.01 «Сестринское дело»
Студент (Ф.И.О.)____________ Курс___________ Семестр________ Группа_________
Методический руководитель (Ф.И.О.)___________________________ Дата проверки____________________ Оценка__________________________ Подпись_________________________
Ковров 20___ год КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА СТАЦИОНАРНЫМ БОЛЬНЫМ ______________ Ф. И. О. ПАЦИЕНТА ____________________________ (Наименование лечебного учреждения) Дата и время поступления ______________________________ Дата и время выписки _ Отделение _____________________________ Палата _______ Переведён в отделение ________________________________ Проведено койко-дней _ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови: _________________________ Резус принадлежность ___________________________ Индивидуальная переносимость лекарственных препаратов_ _____________________ Для инвалидов род и группа инвалидности _______________ 1. Ф. И. О. _____ 2. Пол _________ 3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до года-полных месяцев, до месяца-дней) 4. Постоянное место жительства: __________________ _______________ (вписать адрес, телефон, адрес и телефон родственников) 5. Место работы, профессия, должность ____________ (для учащихся - место учёбы, для детей - детское учреждение, __________________ 6. Кем направлен больной ________________________ 7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через_____________________ часов после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) 8. Врачебный диагноз: ___ _________________ 9. Сестринские диагнозы: ________________________ _______________ Субъективное обследование: 1. Причина обращения: ___________________________ ________________________________ 2. Жалобы пациента: _____________________________ ________________ ________________ ________________ 3. Источники информации:________________________ (пациент, семья, друзья, мед. документы, мед. персонал и др.) 4. Анамнез заболевания ___________________ _______ ________________ ________________ ________________ ________________ (последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей, при хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений, что провоцирует ухудшение, что облегчает состояние) 5. Перенесенные заболевания и операции:____________ ________________ 6. Аллергоанамнез:______________________________ ________________ (переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, пищевые аллергены, характер аллергической реакции: крапивница, отёк Квинке, аллергический ринит и др.) 7. Наследственность: _____________________________ ________________ (наличие у кровных родственников заболеваний) 8. Эпидемиологический анамнез: ___________________ ________________________________________________ (перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции, оперативное вмешательство, выезд за предел города или государства, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев) 9. Вредные привычки: ____________________________ (курение, алкоголь, наркотики, лекарств. средства) 10. Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие ________________ 11. Способность к самообслуживанию: ______________ ________________ (общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство и т. д.) 12. Взаимодействие с членами семьи: _______________ ________________ (состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками (есть или нет)) 13. Отношение к болезни, процедурам: ______________ ________________
Объективное исследование больного: А) Физические данные: 1. Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) (подчеркнуть) 2. Сознание:_____ 3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть) 4.Телосложение: _ 5. Рост: _______________________ вес ______________ 6. Тип конституции: ______________________________ 7. Состояние кожи и слизистых оболочек: ___________ Цвет: _________________ Тургор: __________________ Влажность: __________________ Дефекты: ____ (повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания указать характер и локализацию) 8. Зрение: последний осмотр глаз ____________________ очки (есть, нет) ________________ Контактные линзы ________________________ пелена перед глазами ___________________ Двоение в глазах __________________________ воспаление ____________________________ 9. Слух: ________ (нарушения, боль в ухе, отделяемое, шум в ушах) 10. Костно-мышечная система: _____________________ _____________ (деформация скелета, суставов, атрофия мышц) 11. Дыхательная система: изменение голоса __________________ЧДД___________________ Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная) ______________________ Характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное (подчеркнуть, дописать)______ _____________ Наличие и характер мокроты: ___________________ _____________
12. Сердечно-сосудистая система: __________________
Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность ________________________ ________________ Артериальное давление на обеих руках: левая ________________ правая _________________ 13. Желудочно-кишечный тракт: Осмотр полости рта и зева _________________________ ________________ (язык, зубы, десны, небо, акт глотания) Живот __________ ________________ (участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объёме) Пальпация живота _______________________________ ________________ 14. Мочевыделительная система: ___________________ Мочеиспускание _ Наличие постоянного катетера, стомы _______________ 15. Эндокринная система: (видимое увеличение щитовидной железы) _________________________ Экзофтальм _____ 16. Нервная система: Сон ____________ Нарушение походки ______________________________ Тремор _________ Парезы, параличи ________________________________ Вегетативная нервная система _____________________ ________________________________ (побледнение кожи, покраснения, потливость, слюнотечение, акроцианоз) Нарушено удовлетворение потребностей (подчеркнуть, дописать): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении. ________________ Б) Данные лабораторных и инструментальных исследований
(или подклеиваются, если это стационар, хоспис)
ЭТАП №2 – ПОСТАНОВКА СЕСТРИНСКОГО ДИАГНОЗА
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
Популярное: Почему человек чувствует себя несчастным?: Для начала определим, что такое несчастье. Несчастьем мы будем считать психологическое состояние... Почему двоичная система счисления так распространена?: Каждая цифра должна быть как-то представлена на физическом носителе... Почему люди поддаются рекламе?: Только не надо искать ответы в качестве или количестве рекламы... Генезис конфликтологии как науки в древней Греции: Для уяснения предыстории конфликтологии существенное значение имеет обращение к античной... ©2015-2020 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (953)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |