ОСМОТР ЛИЦА. КЕФАЛОМЕТРИЯ
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА № _____
Фамилия, имя, отчество _______________________ Пол: муж. – 1, жен. – 2 3. Дата рождения: число _____ месяц ____________ год _______ Место регистрации: республика, край, область ___ Район __________________ город ___________________ населенный пункт _____________ Улица ______________________ дом __________ квартира _________ тел. ______________ Местность: городская – 1, сельская – 2 6. Семейное положение:состоит в зарегистрированном браке – 1, состоит в незарегистрированном браке – 2, не состоит в браке – 3, неизвестно – 4. 7. Образование:профессиональное: высшее -1, неполное высшее – 2, среднее – 3, начальное – 4; общее: среднее (полное) – 5, основное – 6, начальное – 7; не имеет начального образования – 8, неизвестно – 9 8. Занятость:занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации – 1, прочие специалисты – 2, квалифицированные рабочие – 3, неквалифицированные рабочие – 4, занятые на военной службе– 5; не занят(а) в экономике: пенсионеры – 6, студенты и учащиеся – 7, работающие в личном подсобном хозяйстве – 8, безработные – 9, прочие – 10 Место работы _ Полис ОМС: серия ___________ № _________________ 11. СНИЛС _______________ Наименование страховой медицинской организации ____________________________ Паспорт: серия __________ № _______________ выдан ___________________________ Вид оплаты: ОМС– 1; бюджет – 2, платные услуги – 3, в т.ч. ДМС – 4; другое – 5 Код категории льготы _________ 16. Категории льготности: инвалид ВОВ - 1; участник ВОВ - 2; воин – интернационалист - 3; лицо, подвергшееся радиационному облучению - 4; в т.ч. в Чернобыле - 5; инв. I гр. - 6; инв. II гр. - 7; инв. III гр. - 8; ребенок-инвалид - 9; инвалид с детства - 10; прочие – 11 (указать) ____ ________________ 17. Направлен мед. организацией _________________ 16. Диагноз направившей мед. организации: 16.1. основной: ___________код по МКБ-10 __________ ________________ 16.2. осложнения основного: _______________________ ЖАЛОБЫ 17.1.эстетические; 17.2.морфологические, 17.3.функциональные (со слов родителей): несмыкание губ, ротовое дыхание, инфантильное глотание, бруксизм, нарушения произношения звуков речи (_______________), вялое жевание, привычное смещение нижней челюсти (вперед, в сторону), нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава. Дополнительно: __________________________ 18. АНАМНЕЗ 18.1. Нарушение здоровья матери во время беремености (триместр): I, II, III (нет) 18.2. Рожден (в срок, недоношен); 18.3. Вид вскармливания (естественное, искусственное с _____мес., смешанное) 18.4. Начало прорез. первых временных зубов: ________мес. 18.5. Начало смены передних зубов: ________лет.
18.6. Наличие вредных привычек (да,нет): сосание пальцев, верхней губы, нижней губы, языка, предметов 18.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области: у родителей, братьев, сестер, др. родственников, нет
18.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания (нет):
18.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение (нет): 18.9.1. Длительность лечения _______лет; 18.9.2. Вид аппаратуры (съемная, несъемная).
ОСМОТР ЛИЦА. КЕФАЛОМЕТРИЯ 19.1. Лицо анфас: 19.1.1. Ширина лица: (zy-zy _____мм) 19.1.2. Высота лица: (n-me ____мм, n-sn ____мм, sn-me ____мм) 19.1.3. Лицо симметричное (да, нет) 19.1.4. Подбородок смещен вправо, влево, нет 19.1.5. Выраженность надподбородочной складки: (да, нет) 19.1.6. Губы сомкнуты (да, нет) 19.1.7. Симптом «десневой улыбки» (да, нет)
19.2. Лицо в профиль: 19.2.1. Тип профиля: прямой (а), выпуклый (б), вогнутый (в) 19.2.2. Положение верхней губы: выступает, западает, правильное 19.2.3. Положение нижней губы: выступает, западает, правильное 19.2.4. Положение подбородка: прогения, ретрогения, правильное. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА 20.1. Мягкие ткани полости рта: 20.1.1. Уздечка верхней губы: короткая, широкая, прикреплена низко, в норме. 20.1.2. Уздечка нижней губы: короткая, широкая, прикреплена высоко, в норме. 20.1.3. Уздечка языка: короткая, широкая, в норме. 20.1.4. Язык: макроглоссия, микроглоссия, в норме. 20.1.5. Преддверие полости рта: мелкое, в норме. 20.1.6. Слизистая оболочка: гиперемирована, отечна, гипертрофирована, афты, язвы, заеды, в норме.
20.2. Зубы: 20.2.1. Прикус: временный, смена зубов, постоянный 20.2.2. Гигиена полости рта: хорошая, удовлетворительная, плохая 20.2.3. Аномалии зубов:
* В - вестибулярное, О - оральное, Д - дистальное, М - мезиальное, С - супраположение, И - инфраположение, Т - тортоаномалия, Тр - транспозиция, Пр - протрузия, Рт - ретрузия. ** Р - ретенция, П - персистентный, РУ - раннее удаление. *** АП - адентия первичная, АВ - адентия вторичная, СК - сверхкомплектный.
20.2.4. Зубная формула:
Зубные ряды
Окклюзия 20.4.1. Сагиттальное направление: 20.4.1.1. Окклюзия моляров по Энглю: справа (I, II, III кл.), слева (I, II, III кл.) смыкание моляров нарушено на (мм): справа______, слева ______ 20.4.1.2. Окклюзия клыков по Энглю: справа (I, II, III кл.), слева (I, II, III кл.) 20.4.1.3. Смыкание резцов: в норме, сагиттальная щель ____мм, обратная резцовая окклюзия, обратная сагиттальная щель ____мм. 20.4.2. Вертикальное направление: 20.4.2.1. Передний отдел (в норме): вертикальная резцовая дизокклюзия: верт. щель ___мм, в пределах ___зубов; прямая резцовая окклюзия; глубокая резцовая окклюзия (величена перекрытия: >1/3, >1/2) глубокая резцовая дизокклюзия (травмирующая окклюзия); 20.4.2.2. Боковой отдел (в норме): дизокклюзия справа, слева 20.4.3. Трансверсальное направление: 20.4.3.1. Передний отдел (в норме): смещение косметического центра ( вправо, влево) на ____мм; 20.4.3.2. Боковой отдел зубных рядов (в норме):
Популярное: Почему двоичная система счисления так распространена?: Каждая цифра должна быть как-то представлена на физическом носителе... Почему люди поддаются рекламе?: Только не надо искать ответы в качестве или количестве рекламы... Личность ребенка как объект и субъект в образовательной технологии: В настоящее время в России идет становление новой системы образования, ориентированного на вхождение... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (956)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |