ТЕМА № 6: «ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО. РОЛЬ МЕДСЕСТРЫ В НАБЛЮДЕНИИ ЗА БОЛЬНЫМИ»

ПЛАН ЛЕКЦИИ № 17:

1. Исследование пульса. Графическая запись в температурном листе.
2. Дыхание. Физиологические и патологические типы дыхания. Одышка, виды одышки, классификация патологической одышки. Неотложная помощь при возникновении одышки и удушья.
3. Артериальное давление (систолическое, диастолическое, пульсовое артериальное давление). Методика измерения артериального давления, анализ полученного результата, регистрация данных артериального давления в температурном листе.
4. Отеки. Виды, причины возникновения, методы определения отеков. Понятие о водном балансе, ведение листов учета водного баланса.

Исследование артериального пульса дает возможность получить важные сведения о работе сердца и состоянии кровообращения.

Пульсомназываются ритмические колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови из сердца в артериальную систему и изменением в ней давления в течение систолы и диастолы.

Пальпация сосудов является основным методом исследования пульса. Как правило, пульс начинают исследовать на лучевой артерии, поскольку она располагается поверхностно, непосредственно под кожей, и хорошо прощупывается между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы

Свойства пульса:

ª частота – в норме колеблется от 60-80 ударов в минуту.

Учащение пульса – тахикардия, урежение – брадикардия.

ª ритм – если пульсовые удары следуют один за другим через одинаковые промежутки времени, то говорят о правильном ритме (ритмичном). В противном случае наблюдается неправильный, аритмичный пульс.

ª напряжение пульса определяется силой, которая требуется для надавливания на стенку артерии, чтобы прекратить пульсацию:

- напряжённый пульс – при повышенном артериальном давлении

- мягкий пульс – при пониженном артериальном давлении.

ª наполнение пульса складывается из высоты пульса и от части его напряжения. Оно определяется количеством крови, образуемым пульсовую волну, и зависит от систолического объёма сердца.

ª величина пульса определяется его напряжением и наполнением. Она зависит от степени расширения артерии при сердечном сокращении и от спадания её стенки во время диастолы. По величине различают пульс: большой (при увеличении ударного объема крови, большом колебании давления в артерии, а также при снижении тонуса артериальной стенки, может быть при лихорадке), малый (слабое наполнение и напряжение, наблюдается при тахикардии), нитевидный(величина пульсовых волн на столько незначительная, что он с трудом определяется, может быть при шоке, массивной кровопотере).

Места исследования пульса:

Ø на сонной артерии (центральный)

Ø на лучевой (периферический)

Ø на бедренной (периферический)

Ø на подколенных (периферический)

Ø на височных (периферический)

Ø на артериях тыла стопы.

После исследования пульса медсестра должна зарегистрировать его сначала в листе учета динамического наблюдения, затем в температурном листе: цена одного деления при частоте пульса до 100 ударов в минуту равна 2 удара, при частоте пульса свыше 100 цена одного деления равна 4 удара.

Техника определения.

При пальпации пульса кисть исследуемого охватывают правой рукой в области лучезапястного сустава так, чтобы I палец располагался на тыльной стороне предплечья, а остальные пальцы на передней его поверхности. Нащупав артерии, прижимают ее к подлежащей кости. Пульсовая волна под пальцами ощущается в виде расширения артерии. При пальпации артерий до исследования пульса оценивают состояние сосудистой стенки. Для этого II и III пальцами левой руки сдавливают артерию выше места ее исследования правой рукой. После прекращения пульсации сосуда под пальцами правой руки начинают ощупывать стенку артерии. В норме артерия прощупывается в виде тонкой эластичной трубки. При некоторых заболеваниях (артериосклероз) артерии изменяются, стенки их уплотняются, ход становится извилистым. При значительном отложении солей кальция в стенках артерий они прощупываются в виде плотных, извитых, шероховатых трубок, иногда с четкообразными утолщениями.

Дыхание –процесс обмена газами между организмом и окружающей средой. Частота дыхания – 16-20 дыхательных движений в 1 минуту.

Осматривая грудную клетку и живот можно подсчитать частоту дыхательных движений, а также определить типы дыхания. Физиологически дыхание делится на три типа:

• грудной – дыхательные движения грудной клетки осуществляются в основном за счет сокращения межреберных мышц. Встречается преимущественно у женщин.
• брюшной– дыхательные движения осуществляются главным образом диафрагмой: в фазе вдоха она сокращается и опускается, в фазе выдоха – расслабляется и поднимается. Встречается преимущественно у мужчин.
• смешанный– дыхательные движения совершаются одновременно за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы. В физиологических условиях это можно наблюдать иногда у лиц пожилого возраста и при некоторых патологических состояниях дыхательного аппарата и органов брюшной полости.

При некоторых заболеваниях наблюдается неправильное дыхание: то учащается, то становится редким, с большими паузами. Такое дыхание связано с нарушением деятельности дыхательного центра.

Дыхание Чейна-Стокса характеризуется тем, что после долгой паузы возникают вначале редкие поверхностные дыхательные движения, которые постепенно учащаются, углубляются и сопровождаются шумом. Такое дыхание возникает при повреждении головного мозга (опухоли мозга, расстройства мозгового кровоснабжения).

Дыхание Куссмауля –это редкое, шумное, глубокое дыхание, встречается при диабетической коме, уремии.

Биотовское дыхание – появляются продолжительные паузы до 1 мин на фоне равномерного по глубине дыхания.

Одышка– это субъективное ощущение затруднения дыхания, обычно сопровождающееся неприятным ощущением нехватки воздуха с нарушением частоты, глубины и ритма дыхательных движений.

Одышка(dyspnoё) по проявлению может быть субъективной, объективной или одновременно субъективной и объективной. Под субъективной одышкой понимают субъективное ощущение больным затруднения дыхания. Объективная одышка определяется объективными методами исследования и характеризуется изменением частоты, глубины или ритма дыхания, а также продолжительности вдоха или выдоха.

Одышку нужно различать и по ее происхождению. Она может быть физиологической и патологической.

Физиологическая одышка наблюдается при повышенной физической нагрузке или чрезмерном психическом возбуждении.

Патологическая одышка бывает при различных заболеваниях органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, кроветворной системы, центральной нервной систем и при отравлении различными ядами.

Появление механического препятствия в верхних дыхательных путях (гортань, трахея) затрудняет и замедляет прохождение воздуха в альвеолы и тем самым вызывает инспираторную одышку.

Сужение просвета мелких бронхов и бронхиол, которое может происходить при воспалительном отеке и набухании их слизистой оболочки или при спазме гладких мышц (бронхиальная астма), препятствует нормальному движению воздуха из альвеол и затрудняет фазу выдоха. При этом наблюдается экспираторная одышка.

Патологическое состояние, сопровождающееся значительным уменьшением дыхательной поверхности легких, клинически проявляется смешанной одышкой – временной или постоянной.

При некоторых заболеваниях могут меняться глубина дыхания и продолжительность его фаз – вдоха и выдоха. При воспалении плевры дыхание становится поверхностным и болезненным; при эмболии или тромбозе легочной артерии внезапно наступает резкая смешанная, нередко болезненная одышка с глубоким вдохом и выдохом. Больной в этот момент может занимать вынужденное, иногда сидячее (ortopnoe) положение. Наиболее тяжелая форма такой одышки называется удушьем, или асфиксией. Она появляется также при остром отеке легких, бронхиолитах у детей.

Удушье, возникающее в виде внезапного приступа, называется астмой.

Неотложная помощь при одышке и удушье:

1. Придайте пациенту полусидящее положение в постели или с опущенными с кровати ногами.
2. Сообщите об этом врачу.
3. Измерьте артериальное давление.
4. Проведите оксигенотерапию через пеногаситель (с помощью маски или носового катетера). Пеногасителем является 70% этиловый спирт или 10% спиртовой р-р антифомсилана.
5. Выполняйте последующие действия по назначению врача.

Артериальное давление – давление, которое возникает в артериальной системе организма при сердечных сокращения. Различают:

n систолическое давление – возникает в артериях в момент максимального подъёма пульсовой волны после систолы желудочка (в момент появления тона при измерении артериального давления).

n диастолическое давление – поддерживается в артериальных сосудах в диастолу, благодаря их тонусу (в момент исчезновения тона).

Пульсовое давление– разница между систолическим и диастолическим давлением. В норме 50 – 60 мм рт.ст.

Гипертензия – повышение артериального давления более чем 139/90 мм рт.ст.

Гипотензия– понижение артериального давления ниже 90/60 мм рт.ст.

Артериальное давление выражают в миллиметрах ртутного столба. Нормальное систолическое давление колеблется в пределах 90-139 мм рт.ст., дистолическое – в пределах 60-90 мм рт.ст.. Следовательно, норма артериального давления колеблется от 90/60 мм рт.ст. до 139/90 мм рт.ст.

Помимо цифровой записи артериального давления в виде дроби (например, АД=120/80 мм рт.ст.), данные измерения регистрируют в температурном листе в виде двух столбиков: в графе «У.» (утро) – систолическое, в графе «В.» (вечер) – диастолическое. Измеряется АД обычно раз в сутки. Цена 1 деления равна 5 мм рт.ст.

Артериальное давление измеряется непрямым способом. Наиболее распространен для измерения артериального давления метод Н.С. Короткова, предложенный в 1905 году. Измерение производят сфигмометром.

Показания: измерение артериального давления проводится каждому больному и здоровому пациенту на профосмотрах (поправки ВОЗ).

Цель измерения: оценка состояния сердечно-сосудистой системы.

П р о с л е д и т е:

1. Чтобы исследуемый сидел или лежал спокойно, не следил за ходом измерения, не разговаривал.
2. Рука исследуемого должна располагаться свободно, удобно, ладонью вверх.

Последовательность выполнения:

1. На обнажённое плечо левой руки исследуемого наложите манжетку на 2-3 см выше локтевого сгиба, так чтобы между ней и кожей проходил только один палец, трубка, отходящая от манжеты, располагалась сбоку от локтевой ямки.
2. Найдите в локтевом сгибе пульс локтевой артерии.
3. Приложите фонендоскоп плотно к месту пульсации, но без сильного нажима.
4. Держите фонендоскоп левой рукой.
5. Постепенно накачайте воздух в манжетку, уловите момент, когда исчезнут звуки, и затем нагнетайте воздух в манжетку ещё на 30-40 мм.
6. Прикройте винтик баллона и медленно спускайте воздух.

Слушайте внимательно!!!

1. Как только давление в манжетке чуть ниже давления крови, вы услышите первый звук – тоны.
2. Замерьте по шкале тонометра цифру, за которой вы услышите первые тоны. Это систолическое давление.
3. Медленно выпускайте воздух до тех пор, тока тоны не исчезнут.
4. Замерьте по шкале тонометра цифру, при которой тоны исчезли. Это минимальное давление – диастолическое.

Примечание:

Измерение повторяйте ещё дважды с промежутками в 2-3 мин и берётся наименьший результат из трёх измерений. В промежутках между измерениями манжетка не снимается, но воздух из неё выпускается полностью.

Запишите давление: в числителе – систолическое, а в знаменателе –диастолическое.

Отёки– избыточное скопление жидкости в мягких тканях и серозных полостях.

Отёки бывают:

1. местные- могут развиваться при местном воспалительном процессе или вследствие местного затруднения оттока крови из вен (тромб, сдавливание, аллергическая реакция, изменение проницаемости капилляров).
2. общие - могут быть очень распространёнными и скапливаться на нижних конечностях, руках, лице.

Скопление жидкости в плевральной полости – гидроторакс, в брюшной полости – асцит, в перикарде – гидроперикард.

1. пастозность – небольшая отёчность лица и ног.