Группа риска материнской смертности

ПО-10/4

Наименование лечебного учреждения Ф.И.О. куратора __________________

________________________________ Наименование учебного заведения

________________________________ ________________________________

Отделение ______________________ Время курации ___________________

Палата __________________________ Преподаватель ___________________

 

 

Учебная карта акушерского наблюдения в стационаре

За беременной, роженицей, родильницей

для отделений «Лечебное дело», «Акушерское дело»

 

Ф.И.О. _______________________________

Возраст _____________________ Национальность ___________________________

Постоянное место жительства: город, село _

____________

Место работы, профессия или должность (для учащихся – место учебы)

____

Семейное положение: брак регистрированный, нерегистрированный, одинокая.

Наблюдение в женской консультации № ___

Первая явка в женскую консультацию (дата, срок) ___________________________

Дата и время поступления _______________

Дата и время выписки ___________________

Проведено койко-дней __________________

Виды транспортировки: на каталке, может идти

Кем направлена ________________________

Направлена в стационар по экстренным показаниям, в плановом порядке

Группа крови ______________________Резус фактор _________________________

Hbs Ag ______________________ RW ________________ВИЧ _________________

Медикаментозная непереносимость _______

Диагноз направляющего учреждения ______

________________________

 

Субъективное обследование

 

Жалобы:

 

- в момент курации _____________________

_____

_____

- в момент поступления __________________

_____

- время появления жалоб _________________

_____

_____

 

АНАМНЕЗ:

Наследственность ______________________

Перенесение заболевания (болезни внутренних органов, инфекции, травмы, операции начиная с детского возраста) _____

__________________

 

аллергологический анамнез ______________

______

Профессиональная вредность (указать факторы) ____________________________

______

Вредные привычки (употребление алкоголя, наркотиков, курение) _____________

______

Гемотрансфузии: да, нет ________________

Менструальная функция:

- начало менструации с _________ лет

- установились через __________________

- периодичность ______________________

- длительность _______________________

- болезненность _______________________

- обильность __________________________

- дата последней нормальной менструации _______________________________

Начало половых отношений с _______ лет, в браке: да нет

Здоровье партнера ______________________

 

Применение контрацепции: метод ________

длительность ___________________ эффективность _________________________

Перенесенные гинекологические заболевания ______________________________

__________________

Акушерский анамнез (количество беременностей в хронологическом порядке, их исход, осложнения) ____________________

____

Количество живых детей ________ мертворожденных_______умерших _________

____________

Грудное вскармливание: да, нет, длительность _____________________________

Настоящая беременность желанная: да, нет

Особенности течения настоящей беременности:

в 1 половине _____________________

_

_

во 2 половине ____________________

________________________________

________________________________

Исходные данные: АД ________________ вес _____________________________

Общая прибавка веса за беременность ____

Дата первого шевеления плода ___________

Данные УЗИ __________________________

____________

 

 

Объективное обследование

 

Сознание: ясное, спутанное, отсутствует ___

Поведение: адекватное, неадекватное ______

Настроение (эмоциональное состояние): спокойная, печальная, замкнутая, сердитая, прочее _______________________

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное ____________________

Телосложение: правильное, неправильное, дефекты _________________________

____________

 

Рост_______________________ Вес _______

Температура __________________________

Состояние кожи, видимых слизистых (рубцы беременности, пигментация)

______

Наличие отеков ________________________

Молочные железы:

- развитие ___________________________

- ассиметрия, деформация _____________

- состояние сосков ____________________

- отделяемое _________________________

Лимфоузлы (подмышечные, паховые): увеличены, неувеличены

______

Сердечно-сосудистая система:

- характеристика пульса (частота, напряжение, ритм, наполнение,

симметричность) _____________________

____

____

- АД dexstra _____________________ АД sinistra ____________________________

 

Дыхательная система:

- ЧДД ______________________________

- характеристика дыхания: глубокое, поверхностное, наличие одышки.

 

Органы пищеварения:

- язык обложен: да, нет _______________

- рвота: да, нет, характер _____________

- живот (форма, наличие увеличения) ___

___

- аускультация живота _________________

 

Мочевыделительная система (симптом Пастернацкого) _____________________

Эндокринная система:

- характер оволосения ________________

- видимое увеличение щитовидной железы ______________________________

- признаки акромегалии ______________

 

Нервная система:

- сон (нормальный, беспокойный, бессонница) ____________________________

- тремор ____________________________

- судороги __________________________

 

 

ВКЛАДНОЙ ЛИСТ К УЧЕБНОЙ КАРТЕ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БЕРЕМЕННОЙ

НАРУЖНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

Размеры таза: d.sp. ________ d.cr._________ d.tr._________ c. ext._________________________

ОЖ _____________________________ ВДМ ___________

Матка:

- форма (овоидная, шарообразная, ассиметричная) ___

- тонус ________

- болезненность ________________________________

Расположение плода в матке:

- положение ___

- предлежание _

- позиция _____

Сердцебиение плода _____________________________

Околоплодные воды целы: да, нет __________________

 

ВНУТРЕННЕЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

Наружные половые органы развиты правильно: да, нет ________________________________

Характер оволосения НПО _________________________

Осмотр в зеркалах:

- цвет слизистой оболочки ________________________

- форма шейки матки ____________________________

- форма наружного отверстия цервикального канала __

- наличие изменений на шейке матки _______________

- характер выделений ____________________________

Бимануальное исследование (в 1 триместре):

- влагалище (узкое, емкое) ________________________

- шейка матки (форма, консистенция) ______________

- проходимость цервикального канала ______________

- наличие признаков беременности (Горвица-Гегара, Пискачека, Снигерева и др.) ______________

- увеличение матки до ______________________ недель

- консистенция __

- болезненность: да, нет __________________________

- придатки (размеры, болезненность при пальпации) __

- своды влагалища (глубокие, уплощенные, выпячивание заднего свода) _________________

______________

- параметральная клетчатка _______________________

- характер выделений ____________________________

Бимануальное исследование (во 2-3 триместре):

- влагалище (узкое, емкое) ________________________

- шейка матки (форма, консистенция, длина, положение) ______________________________

- проходимость цервикального канала ______________

- увеличение матки до _____________________ недель

- придатки (размеры, болезненность при пальпации) _

- предлежащая часть ____________________________

- отношение ко входу в малый таз _________________

- деформация костного таза: да, нет ________________

- крестцовый мыс достижим: да, нет _______________

- размер c diagonalis _________________________

- характер выделений ________________________

Определение срока беременности и даты родов

 

Учитываемые показатели	Исходные данные	Предполагаемый срок
беременности	родов
I день menses
первое шевеление плода
первая явка в ЖК
УЗИ

Предполагаемый вес плода:

- по Жорданиа __

- по Стройковой ________________________________

- по Якубовой __

- по Ланковицу _

 

Данные лабораторного исследования ________________

_________________

_________________

_________________

Акушерский диагноз:

_________________

________

Группа риска материнской смертности ________________

Факторы риска _____

Риск перинатальной патологии ______________________

Факторы риска ____

 

ПЛАН ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОЙ:

1. Необходимое дополнительное обследование _________

____

__________________

2. Наблюдение и уход _______________________________

__________________

__________________

__________________

3. Лечение ________

____

__________________

__________________

4. Профилактика ___

__________________

__________________

__________________

__________________