Мочевыделительная система

Учебная сестринская карта стационарного пациента

 

Ф.И.О. студента ________________

№ группы _______________ Специальность__________________

1. Фамилия, имя, отчество больного________________
2. Возраст ____________________
3. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

___________________

вписать адрес, указав для приезжих – область, район

___________________

населенный пункт, адрес родственников и номер телефона

1. Место работы, профессия и должность ___________

для учащихся – место учебы; для детей – название ___________________

детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа; инвалид ИОВ

 

1. Диагноз клинический

Основной

_______________________

_______________________

 

Осложнения основного диагноза

_______________________

 

Сопутствующие заболевания

_______________________

_______________________

Субъективное обследование.

Жалобы пациента:

________

Анамнез болезни (anamnesis morbi)

· время начала заболевания_____________________________

· возможные причины болезни__________________________

· начальные симптомы, их особенности___________________

· наличие продромального периода_______________________

· появление общей интоксикации (слабость, нарушение работоспособности, головная боль, мышечные боли, нарушение сна)_______________________

· изменение температуры и общего состояния______________

· динамику симптомов__

· обращение за помощью________________________________

· проведённое лечение__

· проводимые ранее исследования и их результаты_________

 

Анамнез жизни(anamnesis vitаe):

Условия жизни: ____________________________

Условия труда (профессиональная вредность, окружающая среда):

________

 

Перенесённые заболевания, операции:

________

Образ жизни (культура, национальные особенности, вероисповедание, развлечения, отдых):

 

Социально-экономические данные /социальный статус:

· семейное положение и отношения в семье________________

· социально-экономические условия______________________

· отношение к госпитализации в стационар________________

 

Наследственность(наличие у кровных родственников заболеваний: желудка, почек, печени, сердца, сахарный диабет):________________________________

Вредные привычки:

· отношение к алкоголю (не употребляет, умеренно избыточно):___________________________

· курит ли пациент (с какого возраста, сколько раз в день):_______________________________

 

Аллергологический анамнез

· аллергические реакции на антибиотики__________________

· аллергические реакции на сыворотки____________________

· аллергические реакции на лекарственные средства________

· аллергические реакции на продукты питания_____________

· другие аллергические реакции__________________________

 

Гинекологический анамнез

· начало менструации__

· периодичность_______

· болезненность_______

· длительность________

· количество беременностей ____________________________

· аборты, выкидыши___

· менопауза (начало)___

 

Эпидемиологический анамнез (при подозрении на инфекционное заболевание)

· контакт с больным с похожими симптомами______________

· пребывание в дороге, разъездах, за границей______________

· эпидемиологическая обстановка по месту прежнего жительства (для прибывших из других регионов)

_______________________

· возможность контакта с инфекционными больными в дороге_______________________________

· проживание в эпидемически неблагоприятной местности___

· санитарное состояние жилища (наличие мух, эктопаразитов, состояние санузла, мусоропровода, окружающей территории)______________________________

· место питания (дома, в столовой) и его характер (употребление некипячёной воды, термически необработанного молока, немытых овощей, фруктов, недоброкачественных продуктов)

_______________________

· соблюдение пациентом личной гигиены (частота посещения бани, смена нательного и постельного белья, мытьё рук перед едой, состояние ногтей)________________________________

_______________________

· характер работы, профессия____________________________

· уход за животными, случаи заболевания среди животных___

· перенесённые ранее заболевания________________________

· состав семьи, особенности здоровья и активности близких людей, проживающих вместе с пациентом___________

· сведения о профилактических прививках________________

Объективное обследование

Оценка общего состояния__________________________

Оценка состояния сознания_________________________

Выражение лица__

Антропометрия: масса тела_________________рост_____________

Температура_______

Положение в постели:____________________________

Оценка состояния кожи и видимых слизистых:

цвет_________ тургор_______ влажность__________ дефекты___________ отёки_____________

Оценка состояния лимфатических узлов, доступных для пальпации (болезненность, подвижность, размер)

 

 

Костно-мышечная система (деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

 

Дыхательная система (

ЧДД________________Оценка результата______________

Боли при дыхании___

Кашель:

• приступообразный______________
• непрерывный__________________
• периодический_________________
• сухой_________________________
• влажный______________________

Изменение голоса_____________________

Одышка:

• инспираторная _________________
• экспираторная__________________
• смешанная_____________________

Наличие патологического дыхания (дыхание Куссмауля, биота, Чейна-Стокса)____________________

Аускультация органов дыхания

Характеристика дыхания (везикулярное, жёсткое, бронхиальное, смешанное, саккодированное, амфорическое)

______________________________

Наличие побочных дыхательных шумов

• хрипы сухие (низкого тона, высокого тона)__________
• влажные хрипы (звонкие, не звонкие, мелко, средне или крупнопузырчатыеузырчатые)____________
• крепитация________________________

Сердечно-сосудистая система

Измерение артериального давления: левая рука ______________правая рука____________

Оценка результатов измерения:______________________________

Пульс.Характеристика пульса:

• частота_______________________
• напряжение___________________
• наполнение___________________
• симметричность_______________
• ритм_________________________

Аускультация сердца

• тоны сердца__________________
• наличие шумов_______________

 

 

Система органов пищеварения

Нарушение аппетита (изменён, понижен, повышен, отсутствует)_____________________

Осмотр полости рта (состояние языка, зубов)_____

Изменение глотания (нормальное, не затруднено, затруднено)_______________________

Характер рвотных масс (цвет, консистенция, запах, объём, наличие патологических примесей)

____________

Характер стула (цвет, консистенция, запах, объём, наличие патологических примесей)

____________

Состояние живота (увеличение в объёме, болезненность, напряжение)__________________

 

Мочевыделительная система

Характер мочи (цвет, прозрачность, количество)_____

Симптом Пастернацкого (положительный, отрицательный)____________________________

 

Нервная система

Наличие головной боли, её характер______________________

Нарушение сна________

Нарушение походки____

Парезы_______________

Параличи_____________

Тремор_______________

 

Органы чувств

Зрение_________________________

Слух (снижен, отсутствует, в норме)__________________

Обоняние______________________

Вкус__________________________

Осязание______________________