ГЕМОКОАГУЛЯЦИЯ—ФЕРМЕНТАТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ

Процесс заключается в ферментативном превращении фибриногена (растворимого бел­ка) в фибрин — нерастворимый белок, в результате чего образуется кровяной сгусток, или тромб, закупоривающий выход из сосуда. Для реализации коагуляции необходимо участие различных факторов, которые получили название факторов свертывания, или факторов свер­тывающей системы крови. В настоящее время известно 15 таких факторов, часть которых имеет название, связанное с фамилией больного, у которого впервые обнаружен дефицит соответствующего фактора. Согласно Международной номенклатуре, каждый из 15 факто­ров имеет римскую нумерацию (см. таблицу ниже).

Таблица 7. Номенклатура факторов свертывания крови

N фак-ра Название фактора

I фибриноген (норма 2—4 г/л)

II протромбин

III тканевой тромбопластин

IV ионы кальция

V проакцелерин, или Ас-глобулин (он же VI фактор)

VII конаертин

VIII антигемофильный глобулин А

IX антигемофильный глобулин В, или фактор Кристмасса

X фактор Стюарта-Прауэра

XI антигемофильный глобулин С, или плазменный предшественник протромбиназы

XII фактор Хагемана, или фактор контакта

XIII фибринстабилизирующий фактор

XIV фактор флетчера (прокалликреин)

XV фактор Фитцжеральда (кининоген)

Пояснение к таблице: прртромбиназа, или тромбопластин — не имеет номера, так как является комплексным ферментам, образованным многими факторами.

Свертывание проходит в четыре фазы. В первой фазе образуется протромбиназа—слож­ный комплекс — фермент, способствующий переходу протромбина в тромбин (вторая фаза). Третья фаза — образование фибрина из фибриногена под влиянием тромбина. Затем проис­ходит 4-я фаза — ретракция или уплотнение сгустка.

Рис. 56. Основные этапы и фазы свертывания крови. Первоначально формируется тромбоцитарная «пробка». Пер­вая фаза ферментативного процесса завершается образова­нием протромбиназы. Вторая—образованием тромбина. Тре­тья — образованием фибрина-сгустка. За этим следует ретра-ция сгустка.

1-я фаза процесса свертывания— это образование активного ферментного комплекса, который раньше назывался тромбопластином, а в последние годы — протромбиназой. Это наиболее длительный процесс в коагуляции, и он может протекать в тканях (внешний меха­низм образования протромбиназы) и внутри сосуда (внутренний механизм образования про­тромбиназы). Внешний механизм заключается в том, что в результате взаимодействия кро­ви с тканью активируется тканевой тромбопластин (Шф). Вместе с Vlhp (конвертином) и 1Уф (ионами кальция) он активирует Хф (фактор Стюарта-Прауэра). Этот фактор, став ак­тивным, вступает во взаимодействие с Уф (проакцелерином) и с фосфолилидами тканей или плазмы, в результате чего образуется протромбиназа, или (старое название) тромбо­пластин, или тромбокиназа. Внутренний механизм образования протромбиназы в конечном итоге сводится к активации X фактора (фак­тора Стюарта-Прауэра), ко­торый соединяется также с V фактором и с фосфолипи-дами и образует тот же са­мый комплекс, что и во внешнем механизме. Однако активация X фактора идет иначе: вначале происходит активация ХПф (фактора Ха-гемана). Это происходит под влиянием контакта крови с участком повреждения и при содействии ХГУф (прокалли-креина). Активированный фактор Хагемана совместно с ХУф активируют Х1ф (ан-тигемофильный глобулин В). Активный XI фактор совместно с 1Уф (ионами кальция) активируют IX фак­тор (антигемофильный гло­булин В), который в свою очередь активируют VIII фактор, т. е. антигемофиль­ный глобулин А. Этот фак­тор осуществляет активацию X фактора, что приводит к об­разованию комплекса, т. е. протромбиназы.

Отсутствие какого-либо из этих факторов приводит к на­рушению 1-й фазы гемокоагу-ляции, т. е. к гемофилии, в том числе гемофилии А, В и С.

2-я фазазаключается в переходе протромбина в активный фермент тромбин. Для этого требуется протромбиназа. Процесс идет очень быстро и, как правило, лимитирующим яв­ляется лишь появление в крови протромбиназы.

3-я фаза— образование фибрина. Под влиянием тромбина и ионов кальция от фибри­ногена отщепляются фибринопептиды В и А, и он превращается в растворимый белок — фибрин (фибрин S). Под влиянием ХШф, или фибринстабилизирующего фактора, проис­ходит объединение фибрина-мономера в фибрин-полимер, т. е. образование нераствори­мого в воде фибрина (фибрин I). В его сгустках оседают эритроциты и другие форменные элементы, в результате чего возникает кровяной тромб, или красный тромб. Для эффек­тивной закупорки раны под влиянием тромбостенина тромбоцитов происходит ретрак­ция сгустка.

Если фибрин-мономер не полимеризуется, то он образует комплексы с фибриногеном, чем препятствует переходу растворимого фибрина в нерастворимый. Это лежит в основе ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

ФИБРИНОЛИЗ

Фибринолиз — это ферментативное разрушение фибрина на отдельные полипептидные цепи или фрагменты X, Y, Д, Е. Совершается он при участии группы факторов, которые объединены в понятие «фибринолитическая система», или «плазминовая система».

Разрушает фибрин фермент плазмин, или фибринолизин. В крови он находится в неак­тивном состоянии — в виде профибринолизина, или плазминогена, в концентрации 210 мг/л. Переход в активную форму осуществляется под влиянием различных активаторов, полу­чивших общее название — активаторы плазминогена. В эту группу входят такие факторы как тканевой активатор, находящийся в составе сосудистой стенки, кровяной активатор, тромбин, урокиназа, кислая и щелочная фосфатаза, калликреин-кининовая система совме­стно с фактором Хагемана, т. е. XII, XIV и XV факторы. Наиболее сильным из них является кровяной активатор. Он обычно находится в крови в неактивном состоянии и активируется под влиянием адреналина, стрептокиназы и лизокиназы.

Фибринолиз может активно тормозиться. Это происходит под влиянием таких веществ как ингибиторы фибринолизина, ингибиторы активатора.

Помимо фибринолиза может происходить растворение, или аутолиз фибрина, под влия­нием ферментов эритроцитов и лейкоцитов — это так называемый асептический аутолиз, либо — растворение ферментами стафилококков и стрептококков — септический аутолиз.

Если нет условий для фибринолиза и аутолиза, то возможна организация тромба (заме­щение его соединительной тканью), либо образование внутри тромба канала для прохожде­ния крови (реканализация тромба). В ряде случаев тромб, не успев подвергнуться фибрино-лизу, аутолизу, организации или реканализации, отрывается от места своего образования и вызывает закупорку сосудистого русла в другом месте (эмболия), что приводит в опреде­ленном числе случаев к смертельным исходам.