Расспрос относительно общего самочувствия

Расспрос по органам и системам

5. Анамнез заболевания (anamneis morbid)

6. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

7. Объективное исследование больного

(status praesens objectivus)

Предварительный диагноз

План обследования больного

Обязательные исследования

Специальное (по поражению систем )

– сердечно-сосудистой,

– пищеварительной,

– дыхательной,

– мочевыделительной систем,

– опорно-двигательной

– эндокринной.

Результаты дополнительных исследований

– Лабораторные(название, дата, результаты, заключение).

– Инструментальные(название, дата, результаты, заключение).

– Консультации специалистов(дата, заключение).

11. Обоснование клинического диагноза (основного, осложнения, сопутствующее)

План лечения

Дневники наблюдения

14. Эпикриз(врачебное заключение, в котором охарактеризованы особенности заболевания и результаты проведенного лечения)

1.3. ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Цель расспроса – установить ощущения больного, а не то, что он думает о своей болезни.

1. Расспрос проводить самому, не полагаясь на записи в истории болезни, чтобы не лишиться собственных впечатлений, полученных при расспросе больного

2. Очень важно, особенно вначале, предоставить больному возможность свободно и непринужденно рассказать обо всем, что его беспокоит. Сам характер изложения жалоб может дать очень важные диагностические сведения о больном.

3. В процессе расспроса тактично и незаметно для больного руководить изложением его жалоб в хронологической последовательности.

4. Разговаривать на доступном больному языке (не употреблять медицинских терминов);

5. Не ставить прямых вопросов, на которые могут быть даны ответы «да-нет».

6. «У Вас боль длится 3-5 минут?». Ответ: «Да». Правильно же поставить косвенный наводящий вопрос. Отвечая на него, больной должен сам подбирать ответ, который будет полнее соответствовать истине. «Какова у Вас продолжительность боли?» При ответе на вопрос такого типа больной сам «подберет» истинное время продолжительности боли.

7. Выделить главные и второстепенные жалобы с их детализацией, а затем – расспрос относительно общего самочувствия и расспрос по органам и системам.

8. По ходу расспроса следует записывать только узловые моменты, фиксировать в кавычках наиболее характерные слова и выражения больного.

9. Интимные сведения собирать наедине с больным.

10. Внимание и терпение со стороны врача – незаменимое условие для создания атмосферы доверия и сотрудничества между больным и врачом.

11. Первые 10-15 минут часто являются решающими для взаимоотношений между врачом и больным. От характера этих отношений существенно зависит правильность поставленного диагноза. Врач при этом получает представление о больном как о личности, что помогает ему правильно оценить жалобы больного. Так, жалобам боязливого ипохондрика следует придавать меньше значения, чем подобным жалобам апатичного больного.

Cубъективное исследование больного

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество:(обращаться к больному по имени и отчеству, нельзя обращаться «больной»);

2. Возраст:(болезни новорожденных, детские, подросткового возраста, пожилого и старческого возраста – все имеют свои особенности течения, диагностики и лечения);

3. Место жительства:(для крупных городов чаще характерны заболевания сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной системы; для сельской местности – травмы, инфекционные заболевания; эндемические зоны по недостатку йода, клещевому энцефалиту);

4. Место работы: (название предприятия или учреждения). (профессиональные вредности, профзаболевания);

5. Занимаемая должность:(начальник, рабочий, сменная работа, ночные дежурства, командировки; диспетчер, летчики, учителя, военные);

6. Дата поступления в больницу:(сопоставить с началом заболевания или обострением; сроки установки клинического диагноза – 3 дня с момента поступления);

7. Откуда, как и чем доставлен в больницу:(косвенно судить о состоянии больного: пришел самостоятельно, по направлению врача или доставлен МСП).

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Начинают с вопроса: «Что вас беспокоит?»и дают больному возможность высказаться (5-7 мин.), в течение которых врач:

– выделяет главные и второстепенные жалобы;

– оценивает характер жалоб и сопоставляет их с общим состоянием больного;

– оценивает психическое состояние больного, его сознание, эмоции, память;

– устанавливает взаимный контакт с больным.

Основные (главные) жалобы, характерные для основной патологии; второстепенные –жалобы, не характерные для основной патологии; общие –жалобы, характерные преимущественно для большинства заболеваний (например, слабость, плохое самочувствие, нервная лабильность и т.д.)

Каждая жалоба детализируется путем дополнительных вопросов с целью:

– постановки предварительного диагноза (стенокардии);

– выделения ведущей системы (боль в грудной клетке может быть обусловлена патологией дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной, костно-мышечечной, эндокринной систем, заболеванием крови, онкопатологией);

– определения последовательности расспроса по системам.

Запись жалобы в историю болезни без детализации фактически малоинформативна.