Надпеченочная желтуха

Причиной надпеченочной желтухи обычно является усиленный гемолиз эритроцитов (врожденная патология эритроцитов, действие гемолитических ядов, лучевая болезнь, сепсис, переливание несовместимой крови, действие сульфаниламидов и метилдофа, инфаркты различных органов и обширные гематомы). При этом количество освобождающегося гемоглобина столь велико, что печень оказывается не в состоянии перевести весь образовавшийся непрямой билирубин в прямой. Этот вид желтухи сопровождается увеличением в крови уровня непрямого билирубина. Повышение содержания прямого билирубина в желчи обуславливает образование большого количества стеркобилиногена и уробилиногена, что проявляется в интенсивной окраске каловых масс и мочи.

Печеночная желтуха.

Печеночные желтухи принято подразделять на 3 вида:

А) Печеночно-клеточную

Б) Энзимопатическую

В) Холестатическую.

А) Печеночно-клеточная желтуха

Возникновение печеночно-клеточной желтухи связано с повреждением клеток печени токсическими (алкоголь, лекарственные препараты), инфекционными, вирусными факторами. Из лекарственных препаратов некроз гепатоцитов могут вызвать: парацетамол, салицилаты, тетрациклины, пенициллины, антидепрессанты (в частности, ингибиторы МАО), нестероидные противовоспалительные средства, противомалярийные, противосудорожные, противотуберкулезные средства, сульфаниламиды, сердечно-сосудистые средства (амиодарон, метил-ДОФА).

Повреждение гепатоцитов сопровождается развитием воспаления (гепатита) с нарушением целостности клеточных мембран, повышением их проницаемости. Характерно развитие инфильтративных процессов в строме печени, приводящих к повышению давления в желчных протоках и нарушению секреции компонентов желчи, в том числе и билирубина. Застой билирубина в гепатоцитах объясняется и резким ослаблением окислительно-восстановительных процессов в пораженных клетках, снижением в них уровня образования АТФ, в результате чего нарушается способность клеток выбрасывать прямой билирубин в желчь против градиента концентрации.

Нарастающий застой желчи и некроз гепатоцитов приводят к тому, что глюкурониды билирубина (прямой билирубин) появляются в крови и, естественно, поскольку такой билирубин является водорастворимым соединением, он появляется и в моче. Вместе с ним в крови и моче обнаруживаются желчные кислоты и другие компоненты желчи. При нарастании поражения печени в крови повышается уровень непрямого билирубина за счет снижения функциональных возможностей гепатоцитов образовывать глюкурониды билирубина, т.е. печень не в состоянии детоксицировать билирубин, образующийся в результате физиологического гемолиза эритроцитов.

Повышенное содержание желчных пигментов в моче обуславливает ее темную окраску, уменьшается (хотя полностью и не прекращается) выделение стеркобилиногена с калом.

Б) Энзимопатическая желтуха.

1.Нарушение захвата и переноса свободного билирубина в гепатоцит – возникает в результате затрудненного отщепления его от альбумина плазмы и соединение с цитоплазматическими протеинами. Эти нарушения имеют место при лечении антигельминтными средствами, а также при синдроме Жильбера. Синдром Жильбера наследуется по аутосомно-рецессивному типу, развивается вследствие нарушения транспорта билирубина в печень и его конъюгации при дефиците фермента УДФГТ. В крови уровень непрямого билирубина повышается периодически (после нервного переутомления или сильного физического напряжения, интеркуррентных инфекций, голодания, приема алкоголя).

2. Нарушение конъюгации непрямого билирубина наблюдается при синдроме Криглера-Найяра. Синдром Криглера-Найяра типа I наследуется по аутосомно-рецессивному типу, в печени отсутствует активность УДФГТ, смерть обычно наступает в раннем возрасте на фоне ядерной желтухи (желтушное прокрашивание базальных ганглиев головного мозга, обусловленное высоким уровнем неконъюгированного билирубина в крови, имеющего сродство к нервной ткани). Синдром типа 2 наследуется по аутосомно-доминантному типу, при котором содержание УДФГТ лишь снижено.

3. Нарушение выведения прямого билирубина в желчь – синдромы Дабина-Джонсона и Ротора. Эти заболевания наследуются по аутосомно-рецессивному типу и обусловлены дефектом АТФ-зависимой транспортной системы канальцев; сопровождаются увеличением содержания в крови прямого билирубина и билирубинурией. При синдроме Ротора клинические проявления менее выражены.

В) Холестатическая желтуха.

Этот вид желтухи возникает при внутрипеченочном холестазе, когда нарушается экскреция желчи из гепатоцита во внутрипеченочные желчные протоки (холестатический вариант хронического гепатита) или выведение ее из этих протоков (первичный билиарный цирроз). Холестаз может быть обусловлен также и применением лекарственных препаратов (анаболические стероиды, антитиреоидные препараты, пероральные контрацептивы – эстрогены; препараты золота, пероральные сахароснижающие средства, аминазин, рентгеноконтрастные вещества). При этой желтухе в крови повышается уровень прямого билирубина. При длительном холестазе кожа приобретает зеленоватый оттенок, вероятно вследствие отложения биливердина. Конъюгированный билирубин, способный растворяться в воде и проникать в жидкости тела, вызывает более выраженную желтуху, чем неконъюгированный. Внесосудистое пространство тела больше, чем внутрисосудистое. Поэтому печеночно-клеточная и холестатическая желтухи обычно более интенсивны, чем гемолитическая.