Результаты дополнительных методов исследования

Жалобы

 

На ноющие тянущие боли внизу живота.

Анамнез функций

 

Менструальная функция: менструации появились в 14 лет, установились сразу, регулярные по 5-6 дней через 24 дня, обильные, безболезненные. После начала половой жизни, родов характер менструаций не менялся. Последняя менструация была в 2002г.

Секреторная функция: бели умеренные, слизистые, без запаха.

Половая функция: половая жизнь с 22 лет, в браке. Половые контакты 2-3 раза в неделю, противозачаточными средствами не пользовалась. Удовлетворение от половой жизни получает.

Детородная функция: Беременностей 2, абортов 3, выкидышей нет. В период беременности токсикоза не было. Послеродовый период без особенностей.

Функции смежных органов: мочеиспускание безболезненное, цвет мочи обычный. Стул нерегулярный со склонностью к паносам.

 

Anamnesis vitae.

(Анамнез жизни)

 

Родилась в Саранске. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, хронический гастрит. Аллергологический анамнез без особенностей. Гепатит, туберкулез, венерические, онкологические заболевания у себя и родственников отрицает. Трансфузионный анамнез без особенностей.

 

Anamnesis morbi

(Анамнез развития данного заболевания)

 

Больной себя считает с марта 2003 г. когда впервые была обнаружена миома матки (соответствующая 6-7 недельной беременности) с быстрым ростом. Регулярно наблюдалась у гинеколога, в последние 2 недели отмечает наличие периодических колющих болей в правой паховой области после физической нагрузки. Обратилась к гинекологу, была направлена в ГКБ №4, для проведения обследования.

 

Status praesens

(Объективное исследование)

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Настроение спокойное. Телосложение правильное. Рост 168 см, вес 65 кг. Тип конституции: нормостенический.

Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренной влажности, тур­гор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Подкожно-жировой слой умеренно выражен. Отеков нет.

Частота дыхания 16/мин, глубина дыхания умеренная, ритм пра­вильный. Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, симметрична. Лопатки находятся на одном уровне. При дыхании наблюдается равномерное движение обеих половин грудной клетки. В акте дыхания дополнительная дыхательная муску­латура не принимает участие. Грудные железы без особенностей.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность сохранена. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках.

При сравнительной перкуссии грудной клетки легочный звук по всем полями.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких
Спереди	На 3 см. выше ключицы
Сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

 

Ширина полей Кренига
Слева	Справа
6 см.	6 см.
	Нижний край легких
	Линия	Справа	Слева
	Парастернальная	5 межреберье	-
	Среднеключичная	6 ребро	-
	Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
	Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
	Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
	Лопаточная	10 ребро	10 ребро
	Околопозвоночная	Остистый отросток 11-го грудного позвонка	Остистый отросток 11-го грудного позвонка

 

Подвижность нижнего края легких
	Вверх	Вниз
Линия	Слева	Справа	Слева	Справа
Средняя подмышечная	2 см.	2 см.	2 см.	2 см.
Задняя подмышечная	2 см.	2 см.	2 см.	2 см.

 

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пульс ритмичный, с частотой 72 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, симметричен. Артериальное давление 130 и 90 мм.рт.ст. Область сердца не изменена.

Верхушечный толчок умеренной силы, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Границы относительной тупости сердца
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины, 4 межреберье
Левая	На 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье
Верхняя	По верхнему краю 3 ребра
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	По левому краю грудины
Левая	На 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя	На уровне хряща 4 ребра

 

Поперечник сердца 11 см, ширина сосудистого пучка - 5 см.

Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичны.

Слизистая рта розовая, чистая. Язык розовый, чистый, влажный. Десны не кровоточат.

Живот округло-овальной формы, симметричный, не вздут. Рас­ширения подкожных вен живота и наличия грыжевых выпячиваний не отмечается. Асимметрия и деформация правого и левого подреберья отсутствует. Видимая пульсации печени не отмечается.

При перкус­сии тимпанический звук над всей поверхностью живота.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц (диффузного и ограниченного) не определяется. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний, флюктуации свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образ­цову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, умеренной плотности, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующе­го. Смещается на 3-4 см. Слепая кишка пальпируется в форме гладкого, безболезненно­го, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно уп­ругого и слабо подвижного цилиндра, толщиной около 4 см., подвижностью 1-2 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, малоподвижного цилиндра толщиной 2-2,5 см., не урча­щие, безболезненные. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого, толщиной около 2 см. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см выше пупка. Консистенция желудка упругая. Поджелудочная железа не пальпируется.

Симптомов раздражения брюшины нет.

При аускультации выслушива­ется умеренная кишечная перистальтика. При осмотре правое подреберье не изменено. При пальпации печень определяется у края реберной дуги, безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край закруглен. Желчный пузырь пропальпировать не удалось.

Размеры печени по Курлову
По срединно-ключичной линии справа	10 см.
По срединной линии	9 см.
По левому краю реберной дуги	8 см.

При осмотре левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки - 6х4 см.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области от­рицательный с обеих сторон. Перкуторный звук над мочевым пузырем тимпанический, поверхность при пальпации гладкая, эластичная.

Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Поколачивание по плоским костям безболезненно.

Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Гортнера отрицательны.

Дермографизм красный, нестойкий. Зрачковый рефлекс содружественный. Тремора рук и век не наблюдается. Симптом Кернига отрицательный. Сухожильные рефлексы симметричны, умеренной силы. Обоняние, слух и вкусовая рецепция не нарушены. Холодовая, тепловая и температурная чувствительность не изменена.

Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках те­ла. Мышечный тонус и сила нормальные, одинаковые с обеих сторон.

Конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Движение свободное. Изменения окраски кожных покровов над суставами не наблюдается.

Деформаций позвоночника, верхних и ниж­них конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Гинекологическое исследование

Осмотр: Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Промежность высокая, целая. Половая щель не зияет, прикрыта половыми губами. Слизистая вульвы бледно-розовая, без видимых изменений. При натуживании опущение или выпадение стенок влагалища не происходит. Заднепроходное отверстие закрыто, тонус сфинктера сохранен.

Исследование с помощью влагалищных зеркал: шейка матки цилиндрической формы, влагалищная часть до 1см, плотная, наружный зев (ц\к) закрыт. Выделения слизистые без запаха.

Влагалищное исследование: влагалище ёмкое. Шейка матки практически сглажена, отклонена вправо. Слизистая шейки матки не изменена. Маточный зев в виде поперечной щели. Своды свободные.

Бимануальное исследование: тело матки в anteflexio, увеличено до 5-6 недель беременности, округлой формы, узловатое, с неровными контурами, умеренно подвижное, болезненное, плотной консистенции. Справа по ребру фиксируется фиброматозный узел 4х3,5х3,5см,смещается вместе с телом матки. Придатки с обеих сторон без особенностей.

План дополнительных методов исследования.

 

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Сахар крови.

4. Анализ кала на яйца глист.

5. Рентгенография органов грудной клетки

6. ЭКГ.

7. Анализ крови на RW, ВИЧ.

8. Биохимический анализ крови.

9. Аспирация из полости матки.

10. Мазок на гонококк из уретры и цервикального канала.

11. Мазок на онкоцитологию из цервикального канала и шейки матки.

12. Коагулограмма.

13. Мазок на степень чистоты из заднего свода влагалища.

14. Определение группы крови и Rh принадлежность.

15. УЗИ матки и придатков.

16. Гистеросальпингография.

17. Кольпоскопия.

 

Результаты дополнительных методов исследования.

 

1. Общий анализ крови 27.10.05

Гемоглобин – 146 г/л

Эритроциты – 3,7 * 10¹²/л

Лейкоциты – 4,0 * 10⁹/л

Палочкоядерные – 2 %

Сегментоядерные – 67 %

Лимфоциты – 30 %

Моноциты – 11 %

СОЭ – 11мм/ч

Заключение: в пределах нормы.

 

2. Общий анализ мочи 27.10.05

Цвет – желтый

Прозрачность – прозрачная

Удельный вес – 1010

Реакция – щелочная

Белок – (-)

Лейкоциты – 1-2 в п/зр

Эпителий – 5-6 в п/зр

Заключение: в пределах нормы.

 

3. Сахар крови 27.10.05 – 4,8 ммоль/л

Заключение: данные анализа в пределах нормы.

 

4. Анализ кала на яйца гельминтов. 27.10 05

Заключение: яйца гельминтов не обнаружены

 

5. Рентгенограмма органов грудной полости. 27.10.05

Заключение: патологии не обнаружено.

 

 

	Уретра	Цервикальный канал
Гонококки	-	-
Проч. бактерии	грам +/- кокки не выявляются	грам +/- кокки не выявляются
Лейкоциты	2-4 в п/з	3-6 в п/з
Эпителий	2-5 в п/з	2-7 в п/з
Трихомонады	-	-
Слизь	В значительном кол-ве

10. Мазок на гонококк из уретры и цервикального канала. 27 10 05

11. Мазок на онкоцитологию из цервикального канала и шейки матки. 27 10 05

Заключение: цитограмма без особенностей.