Объективно: гиперемия в области инъекции, переходящая в цианоз, местный отек. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс – 94 уд. в минуту. ЧДД – 22 в минуту

На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку

Эталон ответа

Субъективно:

Жалобы на усиливающуюся боль в месте инъекции.

Объективно: гиперемия в области инъекции, переходящая в цианоз, местный отек. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс – 94 уд. в минуту. ЧДД – 22 в минуту.

Нарушены потребности: спать, общаться, двигаться, быть здоровой, работать, отдыхать

Проблемы пациента:

Настоящие:

Пост инъекционный некроз, связанный с попаданием 10% кальция хлорида под кожу.

Приоритетные:

Пост инъекционный некроз

Потенциальные:

Ухудшение состояния

Приоритетная проблема - пост инъекционный некроз

3 этап сестринского процесса постановка целей

Краткосрочная цель: Устранить боль, связанную с некрозом, создать условия для не возникновения последующих некрозов.

4 этап сестринского процесса

Планирование и реализация

ПЛАН	МОТИВАЦИЯ
1. Успокоить пациентку (нез.) 2. Вызвать хирурга для консультации (нез) 3. Выполнять назначения врача: обколоть место инъекции 0,5% раствором новокаина (зав.) 4. Холод на место инъекции (незав.) 5. Старшей м/с провести беседу с процедурной м/с об особенностях введения раздражающих лекарственных средств (нез.)	1. Психологический комфорт 2. Выработка плана последующих действий 3. Обезболить место инъекции   4. Уменьшение кровообращения, всасывания препарата, снятие боли 5. Профилактика пост инъекционных некрозов

5 этап сестринского процесса:

Оценка: Состояние пациента улучшилось, боль прошла.

Долгосрочная цель: Обучить средний медицинский персонал профилактике пост инъекционных осложнений (некроз).

Планирование и реализация:

1. Провести беседу с процедурными мед. сестрами об особенностях введения 10% кальция хлорида: строго в/в, после введения 1 мл. препарата убедиться, что игла в вене. (нез.)

2. Если при введении препарата пациент ощущает боль в вене – прекратить введение в эту вену.

Оценка: персонал обучен профилактике пост инъекционных осложнений.

ЗАДАЧА №27

В реанимационное отделение доставлен пациент. Предъявляет жалобы на затрудненное дыхание, чувство першения в горле, обильное слезотечение. Жалобы появились после приема антибактериальных препаратов. Объективно: отек слизистых глаз, губ, языка, подкожно-жировой клетчатки лица. Дыхание затрудненное, ЧДД 24 в минуту, АД 110/ 50 мм.рт.ст., ЧСС – 86 в минуту.

На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.

Эталон ответа

Субъективно:

Жалобы на затрудненное дыхание, чувство першения в горле, обильное слезотечение, появившиеся после приема а/б препаратов.

Объективно: отек слизистых глаз, губ, языка, подкожно-жировой клетчатки лица. Дыхание затрудненное, ЧДД 24 в минуту, АД 110/ 50 мм.рт.ст., ЧСС – 86 в минуту

Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать

Проблемы пациента:

Настоящие:

Отек Квинке, связанный с приемом а/б.

Приоритетные:

Отек Квинке

Потенциальные:

Ухудшение состояния

Приоритетная проблема – отек Квинке

3 этап сестринского процесса постановка целей

Краткосрочная цель: Устранить отек Квинке, в течение 24 часов, с помощью назначений врача.

4 этап сестринского процесса

Планирование и реализация

ПЛАН

МОТИВАЦИЯ

1. Успокоить пациента (нез.) 2. Вызвать иммунолога для консультации (нез) 3. Отменить все лекарственные препараты, назначенные врачом. 4. Выполнять назначения врача: ввести глюкокортикостероиды в/в – пренднизолов – 120-150 мг; антигистаминные – 2,0 мл тавегила или супрастина в/м; адсорбенты – активированный уголь – 1 гр на 10 кг массы тела (зав.) 5. Холод на место отека (незав.) 6. При ларингоспазме – трахеостома (взаимозав.) 7. Голод и очистительная клизма в последующие дни (зав.)

1. Психологический комфорт 2. Выработка плана совместных действий   3. Профилактика последующих аллергий   4. Купирование аллергической реакции   5. Устранение отека 6. Профилактика удушья     7. Профилактика последующих аллергий

5 этап сестринского процесса:

Оценка: Состояние пациента улучшилось, отек Квинке устранен.

Долгосрочная цель: Обучить пациента профилактике возможных аллергических реакций.

Планирование и реализация:

1. Провести беседу с пациентом о необходимости консультации аллерголога-иммунолога для выявления возможных аллергенов (нез.)

2. Тщательно собирать анамнез пациента перед введением лекарственных средств.

Оценка: Пациент обучен профилактике аллергических реакций.

ЗАДАЧА №28

Пациенту, находящемуся на лечении в терапевтическом отделении, назначены инъекции гентамицина сульфата. Через час после инъекции пациент пожаловался на появление сыпи и сильный зуд кожи.

Объективно: Гиперемия, сыпь на теле, как после ожога крапивы. Температура тела – 37,0^оС, АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС – 76 в минуту, ЧДД – 18 в минуту.

На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку

Эталон ответа

Субъективно:

Жалобы на появление сыпи и сильный зуд кожи, появившиеся после приема а/б препаратов.

Объективно: Гиперемия, сыпь на теле, как после ожога крапивы. Температура тела – 37,0^оС, АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС – 76 в минуту, ЧДД – 18 в минуту.

Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать

Проблемы пациента:

Настоящие:

Крапивница, после введения а/б препарата.

Приоритетные:

Крапивница

Потенциальные:

Ухудшение состояния

Приоритетная проблема - Крапивница

3 этап сестринского процесса постановка целей

Краткосрочная цель: Устранить отек крапивницу, в течение 24 часов, с помощью назначений врача.

4 этап сестринского процесса

Планирование и реализация

ПЛАН

МОТИВАЦИЯ

1. Успокоить пациента (нез.) 2. Вызвать иммунолога для консультации (нез) 3. Отменить все лекарственные препараты, назначенные врачом 4. Выполнять назначения врача: приготовить глюкокортикостероиды – пренднизолов – 120-150 мг; антигистаминные – 2,0 мл тавегила или супрастина (зав.) 5. Дать адсорбенты – активированный уголь – 1 гр на 10 кг массы тела (зав.) 6. По назначению врача нанести антигистаминые препараты на кожу: фенистил гель, гидрокортизн крем (зав.) 7. Голод и очистительная клизма в последующие дни (зав.)

1. Психологический комфорт 2. Выработка плана совместных действий   3. Профилактика последующих аллергий   4. Устранение аллергической реакции     5. Устранение аллергической реакции   6. Снятие зуда кожи   7. Профилактика последующих аллергических реакций

5 этап сестринского процесса:

Оценка: Состояние пациента улучшилось, крапивница устранена.

Долгосрочная цель:Обучить пациента профилактике возможных аллергических реакций.

Планирование и реализация:

1. Провести беседу с пациентом о необходимости консультации аллерголога-иммунолога для выявления возможных аллергенов (нез.)

2. Тщательно собирать анамнез пациента перед введением лекарственных средств.

Оценка: Пациент обучен профилактике аллергических реакций.

ЗАДАЧА №29