МЕТОДИКА И АЛГОРИТМ ФОРМИРОВАНИЯ И РЕАЛИЗАЦИИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ СОЦИОКУЛЬТУРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА

Медико-социальной и правовой основой проведения реабилита­ционных мероприятий является индивидуальная программа реабилитации инвалида, разрабатываемая в установленном порядке специалистами Го­сударственной службы медико-социальной экспертизы (бюро МСЭ).

Индивидуальная программа реабилитации — это комплекс опти­мальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающих в себя конкретные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, на­правленных на восстановление нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей инвалида к вы­полнению определенных видов деятельности.

Формирование и реализация индивидуальной программы социо­культурной реабилитации инвалида осуществляются на основе общих принципов реабилитации и соответствующих нормативных правовых актов. При формировании этих программ следует иметь в виду, что их реализация предполагает активное и сознательное участие самого инвалида в процессе реабилитации. Технологии социокультурной реабилитации в настоящее время не стандартизированы и во многом определяются реальными возможностями осуществления тех или иных мероприятий на местах.

Процесс реализации индивидуальной программы социокультур­ной реабилитации как важной компоненты социальной реабилитации должен обеспечить инвалиду достижение и поддержание оптимального для него уровня культурной компетенции и удовлетворения культурно-досуговых потребностей, участия в социальных взаимодействиях, пози­тивных изменений в образе и качестве жизни.

Индивидуальная программа социокультурной реабилитации ин­валида, как и в целом ИПР, разрабатывается специалистами бюро МСЭ совместно с инвалидом на основе выявленных у него потребностей, воз­можностей и интересов.

Особенность определения показанных инвалиду мер социокуль­турной реабилитации состоит в том, что в его основе лежит не медицин­ский, а, прежде всего, социальный и психологический факторы, то есть уровень социальной адаптации инвалида в общественной среде, его культурные интересы, духовные ценности, склонность к творческой дея­тельности, коммуникативность и т.п. Медицинский же фактор (характер и степень нарушенных функций) имеет значение при выборе лишь от­дельных видов социокультурной деятельности, целенаправленное заня­тие которыми может способствовать восстановлению или компенсации соответствующих функций.

Другой особенностью определения мер социокультурной реабили­тации является отношение к ним как к виду деятельности инвалида. В свя­зи с этим из числа вызвавших интерес у инвалида видов социокультурной реабилитации, в ИПР могут быть рекомендованы только те, занятия в ко­торых доступны ему по состоянию здоровья. Поэтому при выборе заня­тий социокультурными видами деятельности (как и любыми другими, в том числе профессиональными), первостепенное значение приобретает медицинский фактор.

Чтобы сформировать программу, специалисты бюро МСЭ должны располагать максимально полными сведениями о возможностях учрежде­ний, реализующих мероприятия (услуги) по социокультурной реабилита­ции инвалидов на территории муниципального образования. Материалы о деятельности этих учреждений должны быть введены в базу данных о реа­билитационной инфраструктуре, с которой работают специалисты, а также используются бюро МСЭ при оформлении стендов в своих помещениях, подготовке памяток, буклетов и справочников, содержащих адреса и теле­фоны реабилитационных учреждений обслуживаемого района.

Процесс формирования индивидуальной программы социокультурной реабилитации, имеющий, как и в целом ИПР этапы диагностики реабилитационного потенциала инвалида и собственно составления программы реабилитации, включает:

1. оценку общего уровня социальной адаптации инвалида и его
потребности в мерах восстановления при ее нарушении;

2. диагностику предметной сферы социокультурных интересов инвалида;

3. учет показанных для инвалида условий и характера деятельнос­ти в связи с инвалидизирующей патологией;

4. определение предпочтительной формы реализации культурных потребностей инвалида (пассивные или активные формы, индивидуальные или групповые занятия в специализированной группе для инвалидов или в группе совместно со здоровыми ли­цами, услуги в учреждении или на дому и др.), специфических средств, этапов и дозирования коррекционной помощи. В процессе разработки ИП СКРИ специалисты бюро МСЭ знако­мят инвалида с перечнем близ расположенных реабилитационных уч­реждений социальной защиты населения и культуры, с содержанием, условиями и режимом ведущихся в них занятий. При этом многие инвалиды могут самостоятельно и адекватно определить сферу своих интере­сов, в то время как для других это может оказаться затруднительным в силу различных причин.

В случае отсутствия внятно выраженной инвалидом заинтересо­ванности в СКР для оценки уровня его социальной адаптации и потреб­ности в социокультурной реабилитации, можно использовать методику диагностики уровня субъективного ощущения одиночества Д. Рассела, М. Фергюссона, представляющую собой опросник.

С помощью данной методики можно оценить, насколько инвалид испытывает чувство одиночества, на основе чего ему могут быть реко­мендованы меры социальной реабилитации, в том числе социокультур­ной. Методика позволяет выделить лиц, которые в наибольшей степени нуждаются в социальной реабилитации в силу снижения уровня обще­ния и других причин.

Инвалиду предлагается бланк, содержащий — в виде таблицы — вопросы и варианты ответов. Предусматривается четыре варианта отве­та: «часто», «иногда», «редко», «никогда». Подсчитывается количество ответов каждого варианта. Сумма ответов по варианту «часто» умножа­ется на 3, «иногда» — на 2, «редко» — на 1, «никогда» — на 0. Полу­ченные результаты складываются. Максимально возможный показатель субъективного ощущения одиночества — 60 баллов. Высокому уровню одиночества соответствует сумма от 40 до 60 баллов, среднему — от 20 до 40 баллов, низкому — от 0 до 20 баллов.

На того инвалида, у которого показатель уровня одиночества превы­шает 40 баллов, при разработке индивидуальной программы социальной реабилитации необходимо обратить особое внимание. Высокие показатели по этой методике (выше 40 баллов) требуют со стороны специалистов бюро МСЭ настоятельной рекомендации инвалиду осуществить программу социокультурной реабилитации. При показателе ниже 40 баллов в решениии вопроса о разработке такой программы можно положиться на же­лание самого инвалида. Однако и для тех инвалидов, у которых пока­затель по этой методике довольно благополучен (например, от 40 до 20 или даже менее 20 баллов), программа социокультурной реабилитации может быть разработана как превентивная мера, предотвращающая возможность возникновения социальной дезадаптации.

Важно иметь в виду, что одной из основных задач социокультур­ной реабилитации инвалида является восстановление его социального статуса, формирование (восстановление) способностей к общению и т.п. Достижение этих результатов, возможное при активном участии самого инвалида в социокультурной деятельности, нередко требует поэтапной корректировки индивидуальных программ и используемых технологий их реализации.

Если инвалид сам не высказывает желания участвовать в социо­культурных мероприятиях, можно тактично порекомендовать ему програм­му, включающую на начальном этапе мероприятия пассивного характера с последующей их корректировкой, направленной на включение в ак­тивную социокультурную деятельность.

В целях диагностики потребности инвалида в мерах СКР с ним проводится беседа, включающая и другие вопросы, от решения которых зависит эффективность реабилитационных мероприятий:

ü социальная включённость (круг общения, интересов, притя­заний);

ü социокультурный аспект (наличие интересов вне сферы кон­кретных жизненных проблем, хобби, желания включения в группы по интересам, повышение образовательного уровня, временная перспектива — думает ли инвалид о своем буду­
щем, есть ли у него цель, мечта и т.п.);

ü вовлеченность инвалида в бытовую деятельность;

ü семейная ситуация;

ü свобода передвижения (ограничения передвижения по состоя­нию здоровья и/или социальным обстоятельствам);

ü профессиональная адаптация (важно иметь информацию о режиме трудового дня и недели, чтобы адекватно подбирать режим занятий социокультурной деятельностью).

Ответы на эти вопросы и сам процесс беседы могут существенно повлиять на разработку индивидуальной программы инвалида и результаты её последующей реализации.

В целях выявления сферы конкретных социокультурных интересов инвалида рекомендуется использовать анкету «Любите пи Вы? Нравит­ся ли Вам? Хотели бы Вы?», которая была подготовлена и апробиро­вана в ряде учреждений социальной защиты населения и культуры Москвы. В ее основу положена методика «Карта интересов», приме­няемая в целях профориентации (использование этой анкеты необяза­тельно в случае, если инвалид может самостоятельно определить, каким видом социокультурной деятельности он хотел бы заниматься).

Необходимо иметь в виду, что специалист бюро МСЭ, осуществ­ляющий разработку ИП СКРИ, составляет анкету с учетом реальных воз­можностей реабилитационных учреждений своего района (города) с тем, чтобы на выбор инвалида предлагались именно те виды занятий, которые возможны в учреждениях по месту проживания инвалида. Таким образом, в анкету предлагается включить вопросы, которые, с одной стороны, охватывают возможную сферу культурно-досуговых предпо­чтений инвалидов, а, с другой, соответствуют основным направлениям деятельности учреждений социальной защиты населения (центры реаби­литации инвалидов, центры социального обслуживания) и культуры (Дома культуры, клубы, библиотеки, музеи).

Исходя из этого, вначале составляется «ключ» к анкете, представ­ляющий собой перечень различных направлений (сфер) деятельности, например:

1. Литература, литературное творчество

2. Изобразительное искусство

3. Музыка

4. Драматическое искусство

5. Хореография, танец, аэробика

6. Прикладное творчество, рукоделие

7. Художественная деревообработка

8. Публицистика, дискуссионные клубы

9. Изучение иностранных языков

10. Техническое творчество

11. Компьютерные технологии, Интернет

12. История, краеведение

13. Физкультура и спорт

14. Уход за животными и растениями.

По каждой из названных позиций формируется по шесть вопро­сов, характеризующих отношение инвалида к соответствующей сфере деятельности: от пассивной (готовность читать, смотреть, наблюдать, слу­шать) до самой активной (танцевать, играть на музыкальном инструменте, участвовать в спектакле, петь в хоре, участвовать в дискуссиях и конфе­ренциях, столярничать, работать на компьютере, заниматься рукодели­ем, спортом и т.п.). Например, относительно сферы «Музыка» в анкете можно предусмотреть вопросы:

ü слушать оперную (симфоническую, эстрадную) музыку;

ü знакомиться с жизнью и творчеством выдающихся исполнителей (композиторов), с вопросами теории музыкального искусства;

ü играть на гитаре (любом другом музыкальном инструменте);

ü петь в хоре;

ü участвовать в выступлениях самодеятельного музыкального коллектива;

ü стать музыкантом или преподавателем музыки.

Вопросы включаются в анкету последовательно, в соответствии с перечнем сфер (направлений) в «ключе», то есть в приведенном приме­ре общее число вопросов в анкете должно составить 84 (14 х 6) и каж­дый четырнадцатый вопрос должен касаться сферы «Музыка» (3-й, 17-й, 31-й и др.). В соответствии с «ключом» и перечнем вопросов в анкете составляется и бланк «карты ответов», который формируется таким обра­зом, что все вопросы, касающиеся одной сферы, образуют одну строку. В соответствии с предложенным выше примером «ключа» и анкеты «кар­та ответов» должна содержать 84 ответа, расположенных в 14-ти строч­ках, по шесть ответов в каждой из них.

Инвалиду предлагается анкета и «карта ответов», которую он должен заполнить. Согласно инструкции, он должен дать ответ на каж­дый из предложенных вопросов. Если он убежден, что ему очень нра­вится то, о чем спрашивается в вoпpoce, то в «карте ответов» в клетке под тем же номером он должен поставить два плюса, если просто нра­вится — один плюс, если не знает или сомневается — ноль, если не нра­вится — один минус, а если очень не нравится — два минуса. Ответить надо на все вопросы, не пропуская ни одного из них.

Чтобы оценить выраженность интереса у инвалида к той или иной сфере деятельности, необходимо просуммировать данные им ответы по" строке Чем выше окажется сумма в той или иной строке, тем вы­ше интерес инвалида к той или иной сфере деятельности. Полученные по этой методике результаты необходимо обсудить с инвалидом и совме­стно выбрать наиболее приемлемую и интересную для него предметную сферу возможных занятий. В целом применение анкеты позволяет полу­чить ответ на вопрос, из какой сферы инвалиду можно рекомендовать реабилитационные мероприятия.

Например, на предложенные вопросы испытуемый дал ответы, приведенные на странице 54. Подсчет ответов испытуемого дает сле­дующие результаты:

Из этих данных видно, что наибольший интерес у инвалида вызы­вают занятия в театральной студии и танцы, а также изучение иностран­ных языков. Соответственно при направлении инвалида в избранное реабилитационное учреждение следует рекомендовать занятия прежде всего именно этими видами деятельности.

При выборе вида социокультурной деятельности специалисты бюро МСЭ должны исходить из характера и условий осуществления этой дея­тельности, степени ее физической тяжести и нервной напряженности, учи­тывать вид патологии, выраженность функциональных нарушений, группу инвалидности и другие факторы. Следует иметь в виду, что при определе­нии видов социокультурной деятельности (услуг), необходимо учитывать их доступность для инвалида (расстояние до реабилитационного учреж­дения, режим его работы и т.п.). Одним из существенных условий для направления в учреждение СКР является способность инвалида добирать-ся до него самостоятельно или в сопровождении близкого ему лица. Информация о режиме, условиях, характере конкретных видов со­циокультурной деятельности должна быть предоставлена бюро МСЭ уч­реждениями, реализующими индивидуальные программы социокультурной реабилитации. При необходимости соответствующие данные запрашиваются дополнительно на этапе формирования ИПР или инвалид в установлен­ном порядке направляется в такое учреждение на консультацию.

На этой основе специалисты бюро МСЭ определяют условия, которые должны учитываться в учреждении социокультурной реабилита­ции при выборе конкретных мероприятий. При этом полезно учитывать рекомендации, которые могут содержаться в программе профессиональной реабилитации инвалида в части характеристики показанных и противо­показанных условий труда.

Если программа профессиональной реабилитации для инвалида не разрабатывается, а даются рекомендации лишь по социокультурной реабилитации, то специалисты бюро МСЭ должны сделать свое заклю­чение о режиме и показанных условиях и характере социокультурной деятельности, строго соблюдая принцип соответствия клинического ста­туса и функциональных возможностей инвалида требованиям, предъяв­ляемым характером социокультурной деятельности. Например, опрос инвалида с последствиями ампутации голени (не протезированной по медицинским противопоказаниям) может показать, что он хотел бы за­ниматься сценической музыкальной (певческой) деятельностью. При этом в районе проживания инвалида имеются и хоровая и вокальная студии. В таком случае инвалиду следует рекомендовать занятия в той студии, где есть больше возможностей регулировать длительность пребывания инвалида на ногах во время выступлений или предоставить ему возмож­ность исполнения вокальных произведений сидя, поскольку при указан­ной патологии длительное пребывание стоя противопоказано.

С учетом оценки выявленных потребностей и интересов инвалида в социокультурной реабилитации в «Карте ИПР инвалида» в разделе «Программа социальной реабилитации» указываются содержание со­циокультурной деятельности, показанной инвалиду, рекомендуемая форма и показанные условия такой реабилитации. При необходимости указываются противопоказанные факторы, например, использование средств (клей, бумага, ткань и др.), вызывающих аллергические реакции, колющих, режущих предметов при эпилепсии и т.п. В соответствующих графах «Карты ИПР инвалида» следует указать учреждение, которое будет осуществлять программу, и сроки проведения реабилитации в этом учреждении.

В приведенном примере в «Карте ИП СКР инвалида» (раздел «Социальная реабилитация») заключение может выглядеть следующим образом: в графе «Мероприятия, услуги, технические средства» делает­ся запись: «Инвалиду рекомендуется социокультурная реабилитация в музыкальной (певческой) студии с обеспечением проведения занятий и исполнения сидя»; в графе «Исполнитель» указывается, например, Дом культуры для инвалидов «Надежда»; в графе «Форма реабилитации» — в группе со здоровыми; «Срок исполнения» — в течение шести месяцев со дня утверждения программы (или другого срока, согласованного с инвалидом и реабилитационным учреждением).

При отсутствии в бюро МСЭ специалиста-психолога изложенные выше методики формирования ИП СКРИ доступны для использования специалистом по социальной работе. В сложных случаях диагностику потребности инвалида в социокультурной реабилитации должен прово­дить только психолог бюро МСЭ, который может использовать и другие методы и методики. Так, для оценки общего потенциала инвалида воз­можно изучение его личностных и иных особенностей с применением клинико-биографического метода, который позволяет изучить личность в процессе развития. Он помогает выявить состояния психической дезадап­тации у инвалидов вследствие различной инвалидизирующей патологии, являющейся источником пограничных нервно-психических расстройств, препятствующих социальному функционированию и продуктивности. При необходимости специалист-психолог может использовать экспери­ментально-психологические методики, предназначенные для диагнос­тики состояний и свойств личности, имеющих значение для процесса социальной адаптации и регуляции поведения.

В качестве исполнителя индивидуальной программы могут быть указаны как одно, так и несколько учреждений, исходя из того, где и какие мероприятия (услуги) инвалид может получить. Например, в про­грамму могут быть включены одновременно мероприятия (услуги), кото­рые будут осуществляться библиотекой, купьтурно-досуговым учрежде­нием или отделением социальной реабилитации центра социального обслуживания (ЦСО).

В соответствии с установленным порядком один экземпляр ИПР выдается инвалиду, а другой — направляется бюро МСЭ в управление социальной защиты населения соответствующего муниципального обра­зования (УСЗН МО), где содержание ИПР вводится в общий банк данных. Для учета осуществления координации и оказания необходимой помощи инвалиду в реализации ИПР При первичном обращении инвалида в учреждение, реализующее программу реабилитации, в ходе собеседования необходимо конкретно определить, какие формы занятий наиболее отвечают его возможностям и потребностям: в реабилитационном учреждении или на дому, индивидуаль­но или в специализированной группе с другими инвалидами или в общей группе со здоровыми; непосредственно участвовать в работе студий, круж­ков, творческих мастерских, секций, в проведении конкурсов и соревнова­ний (интерактивные формы деятельности) или ограничиться посещением лекций, концертов, выставок, спектаклей и других культурно-массовых ме­роприятий (пассивные формы культурно-досуговой деятельности).

С учетом возможностей и интересов инвалида и по согласованию с ним специалисты учреждения уточняют виды социокультурной реаби­литации, определяют конкретный коллектив, кружок, студию, условия и режим занятий, перечень мероприятий. На этой основе составляется «Карта реализации ИП СКРИ», представляющая собой рабочий доку­мент, в соответствии с которым осуществляется практическая работа по социокультурной реабилитации (приложение 4).

О дате фактического начала занятий (при явке инвалида в назна­ченный срок) учреждение сообщает в бюро МСЭ и орган социальной за­щиты населения муниципального образования (УСЗН МО) по месту жи­тельства инвалида. В случаях неявки инвалида, переноса сроков явки, отказа инвалида от ИПР (в связи с ухудшением состояния здоровья и т.д.) реабилитационное учреждение в установленном порядке сообщает об этом в бюро МСЭ и УСЗН МО. Мероприятия по реабилитации инва­лидов, находящихся на обслуживании в стационарных учреждениях социальной защиты населения, проводятся, как было указано выше, по планам и программам деятельности этих учреждений.

Таким образом, алгоритм оценки потребностей инвалида в социо­культурной реабилитации и ее реализации можно выстроить следующим образом. В бюро медико-социальной экспертизы:

1. психолог выявляет круг социокультурных интересов инвалида и на этой основе рекомендует показанные виды социокультур­ной деятельности, способствующие коррекции его социальной ориентации, формированию позитивной жизненной позиции, восстановлению социального статуса. Диагностика потребнос­тей инвалида в социокультурной реабилитации может осуще­ствляться также и специалистом по социальной работе;

2. врачи-специалисты решают вопрос о доступности для инвалида, исходя из состояния его здоровья, занятий рекомендованными видами социокультурной деятельности, определяют ее условия и режим;

3. специалист по реабилитации на основе заключений психолога (специалиста по социальной работе) и врачей-специалистов определяет оптимальные для инвалида виды социокультурной деятельности, которые могли бы способствовать его социаль­ной интеграции в общественную, семейную и трудовую среду, рекомендует необходимые для этого технические средства, ар­хитектурно-планировочные решения;

4. специалист по социальной работе информирует инвалида об имеющихся на данной территории возможностях осуществления избранных видов социокультурной деятельности и согласовыва­ет с ним вопрос о конкретном учреждении для осуществления индивидуальной программы социокультурной реабилитации.

Сформированная ИПР подписывается руководителем учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы и инвалидом (или его законным представителем), заверяется печатью учреждения го­сударственной службы МСЭ и выдается инвалиду на руки.

В учреждении социокультурной реабилитации (социальной защиты населения, культуры и др.) специалисты на основе ИПР составляют «Карту реализации ИП СКРИ, в соответствии с которой в этом учреждении прак­тически осуществляется социокультурная реабилитация инвалида.

На завершающем этапе реализации индивидуальной программы социокультурной реабилитации инвалида (или перед очередным осви­детельствованием в бюро МСЭ) непосредственно работающие с инва­лидом специалисты учреждения СКРИ оценивают достигнутые резуль­таты и вносят надлежащие записи в соответствующие графы ИПР и «Карты реализации ИП СКРИ» в самом учреждении. С учетом этих данных специалисты бюро МСЭ оценивают эффективность реализа­ции индивидуальной программы в целом.

Для оценки эффективности реализации программы социокультурной реабилитации можно использовать анкету (приложение 5), заполняе­мую самим инвалидом. Анкета позволяет констатировать: убежденность инвалида в том, что курс социокультурной реа­билитации существенно помог ему почувствовать себя более общественно полезным, в результате чего улучшилось настроение, исчез психологический дискомфорт и пр.; - достижение этим лицом существенного стойкого изменения качества жизни (например, появились реальные перспективы на будущее, определен выбор профессии, решен вопрос о по­ступлении в специальное учебное заведение или на работу), ощущение своей возросшей социальной значимости, уверенности в себе, убежденность в том, что это обусловлено прове­денным курсом реабилитации. На основании этой анкеты можно скорректировать содержание индивидуальной программы СКРИ и условия дальнейшего проведения, реабилитационных мероприятий.

Координацию практической деятельности учреждений, реализую­щих ИП СКРИ, как и в целом ИПР, осуществляет муниципальный орган социальной защиты населения при участии соответствующего органа по культуре. С этой целью между всеми субъектами, осуществляющими эту деятельность, должна быть налажена четкая система обмена информа­цией о ходе реализации индивидуальной программы социокультурной реабилитации инвалидов.

Для выполнения этих работ в реабилитационном учреждении должны быть предусмотрены должности специалистов, которые непо­средственно организуют деятельность по социокультурной реабилита­ции инвалидов (первичный прием, собеседование, уточнение ИП СКРИ, ведение «Карт реализации ИП СКРИ», их анализ, взаимодействие с ру­ководителями кружков, секций, студий в самом учреждении, с бюро МСЭ и др.).