Блок информации по теме занятия

 

Эпидемиология

 

Распространенность туберкулезной инфекции и клинические проявления ее разнообразны. Поэтому понимание эпидемиологии туберкулеза особенно важно, поскольку является основой для разработки мер профилактики, диагностики, лечения, программ борьбы с этим заболеванием для органов здравоохранения.

Эпидемиологическая обстановка в отношении туберкулеза характеризуется следующими статистическими показателями: инфицированность, заболеваемость, болезненность, смертность.

Инфицированность — процент лиц с положительными реакциями на туберкулин, если они не имеют поствакцинного характера.

Заболеваемость туберкулезом (частота новых случаев) — это число новых случаев активных форм туберкулеза, встречающихся в определенной популяции в течение обозначенного периода времени.

Распространенность (болезненность/пораженность) туберкулеза — число больных активным туберкулезом, состоящих на учете на конец года; особое значение имеет показатель болезненности открытыми формами туберкулеза легких.

Смертность от туберкулеза — число лиц, умерших от туберкулеза на 100 000 населения.

 

Отрицательно влияют на ситуацию по туберкулезу такие социальные факторы, как:

- материальное благосостояния населения, ухудшение экономической ситуации, усиление социального напряжения;

- медицинские факторы: изношенность основных фондов, перебои с туберкулином, перебои с вакцинами, реактивами, снижение количества проводимых профилактических мероприятий;

- отсутствие адекватных к настоящему времени актов по проблеме фтизиатрии, социальная незащищенность больных туберкулезом, несовершенство ряда правовых норм.

 

В качестве экологических факторов на ситуацию по туберкулезу влияют следующие факторы: переработка и утилизация отходов; общетоксическое действие загрязнения атмосферного воздуха; распределение зеленых насаждений.

 

Группы риска. Заболеваемость туберкулезом в разных возрастных группах неодинакова. В структуре заболеваемости экономически развитых стран превалируют взрослые старшего возраста. В структуре заболеваемости развивающихся стран - молодого возраста и дети (Доля больных детей в некоторых странах Африки достигает 30-40%).

Также к группам повышенного риска развития туберкулеза относятся:

- лица с остаточными изменениями после излеченного, в т.ч. и спонтанно, туберкулеза;

- больные сахарным диабетом;

- больные язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки;

- больные с оперированным желудком;

- лица с психическими заболеваниями;

- лица после длительного лечения кортикостероидными препаратами;

- ВИЧ инфицированные лица и больные СПИДом.

- лица, имеющие контакт с больными активными формами туберкулеза;

- лица, не имеющие постоянного места жительства;

- лица, отбывающие наказание в учреждениях уголовно-исполнительной системы;

- беженцы и мигранты;

- алкоголики и наркоманы.

 

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России

Несмотря на все принимаемые меры, ситуация по туберкулезной инфекции в РФ за последние 10 лет, имеет тенденцию к ухудшению.

Средний показатель заболеваемости туберкулезом в России крайне высок: 85 человек на 100 тыс. населения. При этом самые пораженные территории — Дальний Восток (140 человек на 100 тыс.), Сибирь (130 на 100 тыс.) и Урал (100 человек на 100 тыс.). Для сравнения: в странах Западной Европы туберкулезом болеют 8— 10 человек из 100 тыс. В последнее время этот недуг пожилых добрался и до группы молодых людей 27— 30 лет, а также стал поражать детей и подростков. Смертность от туберкулеза ужасает: в год на территории России гибнет около 17 взрослых на 100 тыс. населения и 16 детей из 100 тыс. Большинство пораженных ВИЧ также умирают от туберкулеза. Цифры показывают, что устойчивость к лекарствам штаммов туберкулеза постоянно растет.

Неверная тактика лечения, недоверие больных к лекарствам из-за интоксикации, недостаток препаратов и перерывы в лечении все чаще порождают мультилекарственно устойчивые (МЛУ) формы туберкулеза, бороться с которыми очень сложно и дорого.

В России больных с МЛУ в год регистрируется до 23,5% всех новых случаев. Сейчас их 26,5 тыс. человек. В 2008 году было зарегистрировано 4,7 тыс. новых случаев МЛУ.

 

Национальная политика по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации

Борьба с туберкулезом является государственным приоритетом для России, что нашло свое выражение в законодательных актах, основными из которых являются:

- ФЗ от 18.06.2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»;

- постановление Правительства РФ от 25 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» определяет порядок выявления, диспансерного наблюдения больных туберкулезом и ведения государственного статистического наблюдения за распространением туберкулеза;

- постановление Правительства РФ от 1.12.04 № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих»;

- постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.04.2003 г. № 62 «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1295-03».

 

Оказание противотуберкулезной помощи больным туберкулезом гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, общедоступности в объемах, предусмотренных Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

В стране реализуется подпрограмма «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 гг.)», направленная на снижение заболеваемости, инвалидизации и смертности населения от туберкулеза.

Приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации (Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации) регламентирована система противотуберкулезных мероприятий в стране. В приказах МЗ РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» и от 13.02.2004 № 50 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза» нашли отражение 5 основных компонентов стратегии борьбы с туберкулезом, рекомендуемой ВОЗ и адаптированных для РФ:

1. Постоянная поддержка программы борьбы с туберкулезом со стороны национальных и региональных властей.

2. Выявление туберкулеза с помощью микроскопического исследования мокроты среди всех обратившихся в медицинские учреждения больных с подозрительными на туберкулез жалобами.

3. Стандартная химиотерапия в течение примерно 6-8 месяцев для всех больных туберкулезом при соблюдении условий надлежащего ведения пациента, под которыми понимают непосредственное наблюдение за лечением.

4. Регулярное бесперебойное снабжение всеми необходимыми противотуберкулезными препаратами гарантированного качества.

5. Стандартная система регистрации и отчетности, основанная на квартальном когортном анализе, которая позволяет оценить исходы лечения всех больных и эффективность программы борьбы с туберкулезом в целом.

 

 

Профилактика туберкулеза

 

В настоящее время разработана эффективная система профилактики туберкулеза. Очень важно понимать, что туберкулез это не только медицинская, но, пожалуй, в большей степени социальная проблема. Поэтому профилактика туберкулеза делится на 3 раздела:

 

1. Социальная профилактика.

2. Санитарная.

3. Специфическая.

 

Социальная профилактика

 

Под социальной профилактикой подразумевается комплекс социальных мероприятий, направленных на укрепление здоровья населения и осуществляемых в государственном масштабе. Это улучшение среды обитания (экология), повышение благосостояния, улучшение жилищных условий, создание оптимальных условий для лечения и жизни больным; инфицированные школьники обеспечиваются бесплатными обедами, а инфицированные дошкольники направляются в санаторные детские сады.

 

Санитарная профилактика

 

Сутью этого вида профилактики являются мероприятия, направленные на ограничение рассеивания возбудителя болезни от источника во внешнюю среду и уничтожение выделившихся микобактерий.

Главным объектом, где проводится санитарная профилактика, является эпидемиологический очаг туберкулезной инфекции.

Очаги туберкулеза по своей эпидемиологической характеристике крайне неоднородны. В зависимости от риска возникновения новых заболеваний их следует разделить на 5 групп:

1. очаги с наибольшим риском заражения туберкулеза,

2. с меньшим риском,

3. с минимальным,

4. с потенциальным риском,

5. очаги зоонозного типа.

 

К первой группе относят очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, у которых установлено выделение микобактерий туберкулеза. В этих очагах сочетаются все или часть неблагоприятных факторов: возраст (дети и подростки), грубые нарушения больными противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги

Во вторую группу включают очаги, в которых больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие МБТ, проживают в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим. Это санитарно-благополучные очаги.

К третьей группе относят очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного выделения МБТ, проживающие с детьми и подростками. Эту группу формируют также больные с внелегочными локализациями туберкулеза с выделением МБТ и без выделения МБТ с наличием язв и свищей.

Четвертая группа формируется очагами, в которых у больных активным туберкулезом органов дыхания установлено прекращение выделения МБТ в результате лечения (условные бактериовыделители). Эти больные проживает без детей и подростков и не имеют отягощающих факторов. К этой же группе относят очаги, из которых больной, выделявший МБТ, выбыл (умер). Это контрольная группа.

Пятую группу составляют очаги зоонозного происхождения.

 

В эпидемиологическом очаге проводятся все профилактические мероприятия, предусмотренные современными инструкциями: выявление больного; изоляция больного; лечение больного; санитарное просвещение больного.

Профилактические мероприятия, направленные против путей передачи инфекции: текущая дезинфекция; заключительная дезинфекция.

Профилактические мероприятия, направленные на повышение защиты населения: профилактические осмотры здорового населения; своевременное выявление процесса; изоляция детей; прививки; химиопрофилактика; санитарно-просветительная работа.

Итак, не позже, чем через 3 дня после выявления бацилловыделителя очаг посещают: участковый фтизиатр и его медсестра и районный эпидемиолог: они определяют тип очага и составляют план его оздоровления. Фтизиатр посещает очаги со следующей кратностью: 1-й тип — 1 раз в квартал; 2-й тип — 1 раз в полгода и 3-й тип — 1 раз в год. Основная работа в очаге проводится участковой медсестрой: она посещает очаг вначале до 2 раз в неделю, потом реже, но очаги 1-го типа не реже 1 раза в неделю.

После выявления больной сразу изолируется (госпитализируется в стационар — само лечение является мощным эпидемиологическим фактором, в связи с тем, что быстро уменьшается массивность бацилловыделения и его прекращение.

С больным проводится большой объем разъяснительной работы: он должен иметь реальное представление о туберкулезе и сознательно относиться к лечебным мероприятиям и режиму; он должен знать как себя вести, чтобы не заражать окружающих; четко знать и уметь выполнять свою часть текущей дезинфекции.

Профилактические мероприятия на путях распространения:

1. Текущая дезинфекция.

Это комплекс санитарных мер, направленных на борьбу с рассеиванием микобактерий от бактериовыделителя. Эти мероприятия постоянно проводятся в очаге членами семьи и самим больным.

Влажная ежедневная уборка помещения с использованием хлорамина 5% раствора, хлорной извести 20%; должен соблюдаться режим проветривания; работа с плевательницей: их должно быть 2 — одна в работе, другая в обработке; дезинфекция плевательницы осуществляется помещением ее в хлорамин на 6 ч., потом промывают водой и только после этого выливают содержимое в канализацию. Широко используют кипячение в 2% растворе соды в течение 15 мин. Аналогично обрабатывается посуда, остатки пищи, белье. Белье замачивается в 5% хлорамине в течение 4 часов и потом стирается. Нестирающиеся вещи проветриваются, выставляются на солнце, проглаживаются утюгом. Предметы туалета, посуда должны быть отдельные. Мокрота строго выделяется в плевательницу (но не в платок или раковину).

Помещение подвергается ежедневной влажной уборке с использованием мыльно-содового раствора и слабых растворов хлорамина. Должен соблюдаться регулярный режим проветривания.

2. Заключительная дезинфекция: проводится дезинфекционной службой санэпиднадзора при временном или постоянном убытии больного из очага (в любом случае 1 раз в год). Она состоит в обработке в сухожаровых шкафах, химической камерной обработке, наружной обработке дезинфекционными средствами.

Чем очаг опаснее, тем интенсивнее проводятся меры санитарной профилактики.

 

 

Специфическая профилактика

К этому разделу профилактики туберкулеза относятся:

1. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ.

2. Химиопрофилактика.

 

Эффективность вакцинации БЦЖ подтверждена многолетним опытом. Прививка проводится всем новорожденным при весе 2500 грамм и более (при отсутствии противопоказаний). Детям с весом от 2000 до 2500 грамм прививку осуществляют вакциной БЦЖ-М, в которой в 2 раза меньше микробных тел в прививочной дозе.

Прививка проводится в роддоме в течение первой недели после рождения (4–6 день). Для этого выделяется специально обученная медсестра. Вакцина выпускается в сухом виде в запаяных ампулах и содержит 1 мг. чистого вещества, в котором находится 10–12 млн. микробных тел. После вскрытия и разведения ампулы физ.раствором образуется 20 прививочных доз с содержанием в каждой 500–600 тысяч микробных тел. Таким образом, в шприц для одного введения набирается 0,05 мл. жидкости.

Введение производится строго внутрикожно на границе верхней и средней трети левого плеча. Обычно через 4–6 недель на месте введения образуется везикула или пустула, которая вскоре покрывается корочкой, которая в свою очередь к концу 3-го месяца отпадает и обнаруживается поверхностный рубчик длиной 2–10 мм (чаще 4–8 мм). Если рубчик не образовался, то считается, что прививка не удалась.

Опыт показывает, что иммунитет формируется через 6– 8 недель после введения вакцины, а окончательно он сформировывается к концу года. Оптимальным считается размер рубчика не менее 4–6 мм. В 7 и 14 лет проводится ревакцинация, но при условии полного затухания реакции Манту. Итак, подавляющее большинство новорожденных подвергаются прививке БЦЖ в первую неделю после рождения (96–98%).

Однако есть состояния, когда прививку делать нельзя (противопоказания). К ним относятся:

1. Вес менее 2000 грамм.

2. Заболевания типа внутриутробной инфекции, гнойно-септическая патология, гемолитическая болезнь, тяжелые поражения нервной системы, генерализованная кожная патология, иммунодефицитное состояние.

3. ВИЧ инфекция у матери.

 

Детям, не привитым в период новорожденности, после исключения противопоказаний, в роддоме или детской поликлинике проводится вакцинация БЦЖ-М. Особое внимание обращается на новорожденных из очагов туберкулезной инфекция: дети вакцинируются в роддоме и изолируются на срок формирования иммунитета (2 мес.). Перед выпиской матери и новорожденного из роддома в эпидочаге проводится заключительная дезинфекция.

Относительно редко после введения БЦЖ могут возникать различные осложнения. В подавляющем большинстве это осложнения, носящие локальный характер: холодные абсцессы, язвы, регионарные лимадениты, которые составляют больше половины подобных осложнений. Чаще поражаются подмышечные, реже параключичные, локтевые и затылочные. Еще реже наблюдается диссеминированная БЦЖ инфекция, которая проявляется в виде поражений кожи (обычно доброкачественного характера) и остеитов, которые чаще возникают через год после прививки. Имеют место осложнения аллергической природы, проявляющиеся в виде узловатой эритемы, келоидных рубцов. Диссеминация БЦЖ в исключительно редких случаях может вызвать летальный исход в результате генерализации процесса.

Вторым вариантом специфической профилактики туберкулеза является химиопрофилактика. Это проведение специфической антибактериальной терапии здоровым людям с целью предупреждения у них заболевания туберкулезом. Естественно, химиопрофилактика, или, как сейчас принято говорить — превентивное лечение, проводится наиболее угрожаемому по туберкулезу (риск заболеваемости) контингенту людей. Этот контингент неоднороден по составу. Прежде всего, надо указать на недавно инфицированных детей и подростков, то есть, с виражом. Им обычно проводится 3-х месячный курс тубазида (или его аналога). Превентивная терапия назначается и взрослым:

1. При наличии больших остаточных явлений после когда-то перенесенного туберкулеза и находящихся в настоящее время в условиях, ослабляющих уровень иммунитета (инфекционные заболевания, стрессовые состояния, миграция).

2. При получении курсов гормональной, цитостатической и лучевой терапии.

3. При некоторых хронических патологиях: силикоз, инсулинозависимый сахарный диабет, постоянные пациенты психиатрических стационаров, ВИЧ инфицированные.

В особо опасных ситуациях курс превентивного лечения удлиняется до 6–9 месяцев и может проводиться двумя и даже тремя препаратами: контакт с бактериовыделителем, выделяющим лекарственно устойчивые МБТ, контакт в социопатических очагах (нищета и низкий уровень культуры), силикоз, ВИЧ-инфицирование. Опыт показывает, что своевременно назначенная, контролируемая химиопрофилактика высоко эффективна и уменьшает риск заболеть туберкулезом в разы.

В заключение необходимо сказать, что успех профилактики туберкулеза зависит от реализации всех её трех разделов: упущения в одном из них, как правило, ведет к значительному снижению конечного результата.

 

 

Рентгенофлюорографические обследования населения

 

В выявлении больных туберкулезом важнейшее место принадлежит флюорографическим осмотрам, которые осуществляются: 1) передвижными флюорографами;

2) стационарными флюорографами.

 

При помощи флюорогафии можно своевременно обнаружить туберкулез легких у взрослых людей, так как некоторым его формам, даже сопровождающимся бактериовыделением, и тем более малым формам нередко присуще бессимптомное течение. В последние годы флюорографическим методом выявляется около 40— 50% взрослых лиц, заболевших туберкулезом легких. Что же касается больных, у которых микобактерии туберкулеза обнаруживают методом бактериоскопии, т. е. лиц с обильным бактериовыделением, то они выявляются рентгенофлюорогафическим методом только в 15% случаев, так как это происходит преимущественно за счет обращения к врачу уже с симптомами болезни.

Профилактические флюорографические обследования населения проводит рентгенофлюорографическое отделение (группа, кабинет), которое входит в состав рентгенологического отделения городской, областной, центральной районной больницы (поликлиники) и противотуберкулезного диспансера.

Планирование профилактических обследований проводится в соответствии с составом контингентов в населении, которое подлежит флюорографии, и необходимой периодичности обследований. В городах эти контингенты распределяются по территориально-производственному принципу, среди них различают следующие.

1. Контингенты, подлежащие обязательному ежегодному (или 1 раз в 6 мес.) обследованию на туберкулез по эпидемиологическим показаниям в соответствии с Методическими указаниями № 870-70 и инструкцией № 1142«а»-73. Каждый обследованный, подлежащий регулярным осмотрам по эпидемиологическим показаниям, должен в соответствии с названной инструкцией иметь личную медицинскую книжку установленного образца, в которую наряду с результатами других обследований заносят данные о туберкулиновых реакциях, ревакцинации БЦЖ и данные флюорографического обследования.

 

2. Организованное население, этим термином условно обозначают работников производств, учреждений, учебных заведений, куда выезжают передвижные флюорографы при отсутствии собственных стационарных флюорографических установок.

 

3. Работники мелких предприятий — условное обозначение работников учреждений, артелей, производств, куда не выезжают передвижные флюорографические бригады и которые не имеют своих медико-санитарных частей. Эти контингенты обследуются в ближайших поликлиниках или флюорографических отделениях.

 

4. Неорганизованное население — условное обозначение неработающих лиц (пенсионный возраст, инвалидность и др.). Проживающих в городе обследуют в поликлинике по месту жительства.

 

Следует также различать «угрожаемую группу» — группу повышенного риска заболевания туберкулезом вследствие наличия остаточных изменений в легких после перенесенного туберкулеза, а также имеющих контакт с производственными вредностями и некоторые сопутствующие заболевания, которые снижают резистентность к туберкулезу (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, психические заболевания и др.). «Угрожаемые группы» формируются среди всех контингентов после проведенных обследований и создания учетной картотеки. Сведения о лицах, имеющих отягощающие заболевания, можно получить в поликлиниках и соответствующих специализированных учреждениях.

 

Также, имеет место понятие «декретированные группы» - это работники, подлежащие медосмотрам и допускающиеся к работе только после предварительного медицинского освидетельствования, в т.ч. исследования на туберкулез (2 раза в год). К работникам декретированных профессий относятся:

- Работники детских садов, школ-интернатов, детских санаториев, детских домов, лесных школ;

- Работники ЛПУ, санаториев, домов отдыха, пансионатов, домов инвалидов, соцзащиты;

- Работники родильных домов, детских больниц, отделений патологии новорожденных, недоношенных;

- Работники предприятий пищевой промышленности;

- Работники общественного питания, торговли;

- Работники бань, саун, парикмахерских, прачечных, косметических кабинетов, химчисток, гостиниц, проводники;

- Тренеры, инструкторы по плаванию, работники бассейнов, лечебных ванн, водители автотранспорта;

- Учителя;

- Аптечные работники;

- Работники водопроводных сооружений, свинокомплексов, ферм, комплексов по производству молока;

- Учащиеся ПУ, колледжей, студентов ВУЗов, торговых училищ;

- Кондитеры;

- Стоматологи, хирурги, процедурные м/с, скорая помощь.

 

Велико значение контрольного рентгенологического дообследования в рентгенофлюорографическом отделении (кабинете) лиц, у которых обнаружены несомненные патологические тенеобразования в легких, или лиц с изменениями, подозрительными на наличие патологии, либо с изменениями, активность которых неясна.

Целью дообследования являются определение характера выявленных при флюорографии отклонений от нормы и в случае подтверждения наличия патологического процесса установление окончательного диагноза в оптимально короткие сроки. Дообследование может состоять из двух этапов: первый — в рентгенофлюорогра-фическом отделении и второй — в специализированном учреждении, в котором можно уточнить диагноз при использовании широкого комплекса современных методов.

 

Рентгенологическое дообследование начинают с рентгенографии, в показанных случаях проводят томографию, бронхографию и др. Лица, у которых при дообследовании во флюорографических отделениях (кабинетах) заподозрен туберкулез легких, направляются для детального обследования в противотуберкулезный диспансер по месту жительства.

 

 

Противотуберкулезная работа учреждений общей лечебно-профилактической сети

 

Профилактика туберкулеза и выявление больных туберкулезом среди населения является функцией лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети. Эта работа проводится под организационным и методическим руководством противотуберкулезного диспансера и учреждения санэпиднадзора.

Основными задачами общих лечебных учреждений поликлинического типа являются квалифицированное обследование больного на туберкулез и своевременное направление его в противотуберкулезный диспансер.

Поликлиники общего профиля осуществляют, при обследовании больных на туберкулез, выполнение клинического минимума: флюорография легких, анализ мокроты на МБТ, туберкулиновая проба, анализ крови, мочи.

 

Организация и структура противотуберкулезного диспансера

 

Работа противотуберкулезного диспансера направлена на снижение заболеваемости, инфицированности туберкулезом, инвалидности и смертности от него населения обслуживаемого района.

Диспансер проводит работу по следующим основным направлениям:

1) профилактика туберкулеза (организация профилактической вакцинации и ревакцинации, санация очагов туберкулезной инфекции; химиопрофилактика, санитарное просвещение);

2) своевременное выявление заболевших туберкулезом (контакт с общей медицинской сетью, массовые профилактические осмотры);

3) систематическое наблюдение за контингентами диспансера;

4) организация комплексного лечения (проведение антибактериальной и патогенетической терапии в амбулаторных и домашних условиях, лечебная работа в стационаре и вспомогательных учреждениях и др.);

5) реабилитация больных туберкулезом и их рациональное трудоустройство;

6) планирование борьбы с туберкулезом в районе.