Индукция иммунносупрессии

Индукционная терапия – это лечение с применением биологических агентов (лимфоцитразрушающих агентов – антитимоцитарный глобулин (ATG) или антагонистов рецепторов интерлейкина 2 (IL2-RA, Базилискимаб).

Индукционная терапия предназначена для уменьшения или модуляции Т-клеток во время презентации антигена, применяется для повышения эффективности иммуносупрессивных препаратов.

Режим индукционной терапии

Таблица №1

№	Наименование	3 дня до операции	День операции
	Такролимус (Програф)	0,1мг/кг per os в 2 приема (800,2000)	0,15мг/кг per os (700)
	Метилпреднизолон (Солу Медрол)		600мг/м2 внутривенно в течение 1 часа за 1 час до операции
	Микофенолат Мофетил (Селл Септ)		300мг/м2 per os (700)
	*Базиликсимаб (Симулект)		1-ая доза за 2 часа до трансплантации внутривенно

 

Базиликсимаб

1. Доза Базиликсимаба при весе ребенка менее 35кг – 10мг, более 35кг – 20мг.

2. Базиликсимаб разводится на 5% растворе глюкозы или 0,9% физ. растворе, максимальная концентрация 20мг/50мл, вводится в течение 20-30 минут. Использовать приготовленный раствор как можно быстрее, однако он может храниться 4 часа при комнатной температуре. Вторая доза препарата вводится на 4 день.

3. В силу отсутствия данных о совместимости Базиликсимаб с другими внутривенными субстанциями, Базиликсимаб не следует смешивать с другими препаратами/субстанциями и должен всегда вводиться через отдельную инфузионную систему.

4. Поскольку Базиликсимаб является иммуноглобулином, не следует ожидать метаболических реакций взаимодействия по схеме «препарат-препарат». Иммунологический ответ на человеческие противомышиные антитела (реакция HAMA) у больных, принимавших Базиликсимаб, наблюдался в редких случаях (3,5%).

Поддерживающая иммуносупрессивная терапия

Базовую (поддерживающую) иммуносупрессивную терапию пациенты принимают в течение всего периода жизни трансплантата.

Задачи поддерживающей иммуносупрессивной терапии:

1. Поддержание достаточного уровня иммуносупрессии для профилактики отторжения трансплантата

2. Постепенная минимизация иммуносупрессии для профилактики хронического повреждения трансплантата и снижения риска развития инфекционных осложнений и онкологических заболеваний.

Режим дозирования иммуносупрессивных препаратов

Таблица №2

Период	Такролимус	Микофенолат Мофетил	Преднизолон **(Метипред)
дозировка	С0, нг/мл
0-1 месяц	0,3мг/кг/сут	10-12	600мг/м2/сут	***40мг/м2/сут - стартовая доза, затем уменьшение дозы
2-3 месяца		8-10
3 – 6 месяцев	примерно 0,15мг/кг/сут	6-8	10мг/ м2/48час
6 мес – 1 год		4-6		10мг/ м2/48час
больше 1 года	примерно 0,1мг/кг/сут	4-6	Возможна отмена

Примечание:

*Адваграф – пролонгированная форма Прографа, назначается 1 раз в день

**5мг преднизолона (1 таблетка) соответствует 4мг метипреда (1 таблетка)

*** 2-7 дней – 40мг/м²/сут

2-4 недели – 30 мг/м²/сут

7-8 недель - 20 мг/м²/сут

9-12 недель - 10 мг/м²/сут

13 неделя и далее - 10 мг/м²/48час

 

Такролимус (FK506/Програф), режим дозирования

1. Такролимус после завершения операции рекомендуется назначать через 12-24 часа.

2. Обычно назначается в 8 и 20 часов утром и вечером.

3. Прием препарата натощак или через 2-3 часа после приема пищи.

4. Содержимое капсулы может быть растворено в воде при назначении через назогастральный зонд.

5. Не рекомендуется разжевывать капсулы во рту, так как повышается риск развития онкологических заболевания пищевода.

6. Через 3 дня после приема стартовой дозы необходимо определить концентрацию препарата в крови. Дальнейшая коррекция дозы осуществляется в соответствии с терапевтическим уровнем препарата в крови, в зависимости от сроков после трансплантации.

Побочные эффекты

Часто встречающиеся побочные эффекты Такролимуса включают:

· Нарушение почечной функции (также как Циклоспорин)

· Тремор

· Головная боль

· Парестезия

Реже встречающиеся побочные эффекты Такролимуса:

· Диарея

· Гипертензия

· Гипергликемия

· Гиперкалиемия

· Нарушение зрения, неврологические нарушения

· Гипертрофическая кардиомиопатия

 

15.Тактика лечения:

15.1. немедикаментозное лечение:нет

 

15.2.медикаментозное лечение:

Лекарственное взаимодействие

Такролимус в значительной степени метаболизируется CYP3A4. Одновременное применение лекарственных или растительных препаратов, которые ингибируют или индуцируют CYP3A4, может повлиять на метаболизм такролимуса и, таким образом, снизить или повысить уровни такролимуса в крови. Одновременное назначение следующих препаратов может повысить нефротоксичность Такролимуса:

· Циклоспорин А

· Амфотерицин В

· Ибупрофен

· Сиролимус (Рапамун)

Следует избегать приема калийсодержащих препаратов или калийсберегающих диуретиков, так как возможна гиперкалиемия

При проведении вакцинации на фоне применения такролимуса следует учитывать возможное снижение эффективности вакцин, а также избегать введения живых аттенуированных вакцин.

Следующие препараты ингибируют CYP3A4 и повышают уровень такролимуса в крови: кетоконазол, флуконазол, клотримазол, вориконазол; нифедипин, никардипин, эритромицин, кларитромицин, джозамицин; ингибиторы ВИЧ протеаз, даназол, этинилэстрадиол, омепразол, блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем), нефазодон.

Следующие препараты индуцируют CYP3A4: рифампицин (рифампин), фенитоин, фенобарбитал, зверобой продырявленный. При этом было показано, что они понижают уровни такролимуса в крови.

Микофенолат Мофетил (ММФ), режим дозирования:

После приема внутрь происходит быстрое и полное всасывание, при прохождении через печень ММФ превращается в активный метаболит– микофеноловую кислоту (МФК).

Прием препарата за 1 час или через 2 часа после приема пищи 2 раза в день, возможен прием препарата одновременно с Такролимусом.

Нет необходимости контролировать уровень ММФ в крови.

Побочные эффекты:

· Нейтропения. При нейтропении (абсолютное число нейтрофилов < 1300 в 1мкл) необходимо прервать лечение ММФ или уменьшить его дозу и тщательно наблюдать за пациентом.

· Гастроинтестинальные проявления – диарея, рвота, колики.

· Угнетение иммунной системы, инфекционные осложнения.

Лекарственное взаимодействие:

Одновременное назначение Такролимуса повышает показатели AUC или Сmax микофеноловой кислоты. Через 3 месяца после трансплантации может понадобиться уменьшение дозы ММФ.

Одновременное назначение ММФ и ганцикловира приводит к увеличению концентрации обоих препаратов. Пациенты с почечной недостаточностью, получающие Селлсепт и препараты ганцикловира и его производных (валганцикловир) должны находиться под тщательным наблюдением врача.

Преднизолон

Применение кортикостероидных препаратов сопряжено с риском возникновения многочисленных побочных эффектов: косметические изменения, ухудшение роста, остеопороз, плохое заживление ран, катаракта, гиперлипидемия, уменьшение толерантности к глюкозе.

 

15.3. другие виды лечения: нет

15.4.хирургическое вмешательство: по определению