Современная методика оперативного лечения врожденных расщелин неба (уранопластика)

 

Переходя к изложению современных методов операции при различных вариантах врожденных расщелин неба, опишем сначала нашу методику операции при расщелинах мягкого неба и неполных расщелинах твердого как наиболее часто встречающихся и наиболее типичных.

Операция состоит из ряда последовательных моментов:

· 1) освежение краев расщелины;

· 2) отслойка носовой слизистой оболочки;

· 3) разрезы Лангенбека по краю твердого неба около шеек зубов;

· 4) разрезы слизистой оболочки по крыловидно-челюстной складке и надлом крючков;

· 5) разрезы в переднем отделе неба для образования треугольных лоскутов;

· 6) отслойка слизисто-надкостничных лоскутов на твердом небе;

· 7) выбивание задневнутреннего края костного кольца большого небного отверстия и выведение сосудисто-нервного пучка;

· 8) опускание неба и сшивание носовой слизистой на всем протяжении, включая слизистую оболочку мягкого неба и язычка; швы на отслоенные лоскуты твердого неба, швы на мышцы и ротовую слизистую мягкого неба.

Освежение краев расщелины начинаем с того, что берем на нитки (держалки) каждую половину язычка, затем скальпелем срезаем узкую полоску (1—4,5 мм) слизистой оболочки по краям расщелины сначала в области твердого неба, потом мягкого. При этом слегка потягиваем нитки, наложенные на язычок и заканчиваем срезанием полоски слизистой оболочки на язычке. Срезание краев имеет то преимущество, что при этом удаляется та часть слизистой, которая имеет тенденцию к подвертыванию. К расслоению слизистой краев расщелины мы прибегаем только в тех случаях, когда ширина небных лоскутов настолько недостаточна, что даже минимальное срезание слизистой оболочки может затруднить сшивание краев расщелины из-за недостаточности мягких тканей. Расслойка слизистой краев расщелины и срезание полоски значительно облегчается, если предварительно инфильтрировать раствором новокаина слизистую оболочку, чтобы она набухла.

 

Отслоение распатором носовой слизистой

 

После срезания полоски слизистой с краев расщелины мы несколько расслаиваем скальпелем края раны в области мягкого неба. Затем приступаем к отслойке носовой слизистой оболочки изогнутым под прямым углом узким распатором (рис. 305). Отслойка делается как можно шире — почти до альвеолярного отростка. После такой отслойки носовая слизистая будет свисать в виде паруса, который на границе твердого и мягкого неба плотно спаян с задним краем небной пластинки. Раньше мы, как и многие другие хирурги, отсекали здесь в поперечном направлении носовую слизистую от небной пластинки, чтобы слизистая не препятствовала опусканию мягкого неба. Однако наблюдения показали, что область разреза носовой слизистой в дальнейшем рубцуется и в послеоперационном периоде снова наступает укорочение неба. Поэтому теперь мы не отсекаем здесь носовую слизистую оболочку, а распатором отслаиваем ее от заднего края костной пластинки и получаем, таким образом, свободно свисающий большой парус. Так. поступаем с обеих сторон.

Разрез Лангенбека при неполной расщелине мягкого и твердого неба начинают между вторым и третьим зубом, отступя на 2—3 мм от шеек зубов. Разрез этот делают острым скальпелем, следя чтобы он все время проходил вплотную по кости. Нож должен проникать во все неровности неба, чтобы при отслойке надкостница отпрепаровалась на всем протяжении без разрывов.

Разрез продолжают до последнего зуба, обходя его сзади почти до уровня щеки. Дальше он переходит на натянутую крыловидно-челюстную складку, рассекая в продольном направлении слизистую и подслизистую ткань. Оканчивается разрез у последнего зуба нижней челюсти. После разреза слизистой оболочки и подслизистого слоя складки сложенными ножницами Купера или другим тупым инструментом проникают вглубь раны на 2—3 см и отодвигают мышцы мягкого неба и глотки к средней линии, чтобы ослабить их натяжение. Затем пальцем, введенным в рану (через марлю), нащупывают крючок крыловидного отростка и надламывают его у основания в направлении также к средней линии. Надлом крючка еще больше расслабляет мышцы, натягивающие мягкое небо. После этого в пространство, образовавшееся от смещения мышц к средней линии, вводят тампон, смоченный йодоформом или раствором пенициллина. Тампон вводят в глубину раны, но без усилия, чтобы не увеличить отслойку боковой стенки глотки и чтобы он весь не ушел в окологлоточное пространство. Тампон состоит из узкой полосы марли, сложенной в 3—4 слоя в виде ленты шириной до 2 см. Избыток тампона после выполнения раны отрезают с таким расчетом, чтобы конец : его длиной 1—2 см выходил из раны в полость рта. Соблюдение этого правила необходимо потому, что наблюдались случаи, когда тампон закрывался спаявшейся над ним слизистой и послеоперационное течение осложнялось воспалением окологлоточного пространства.

Раньше чем начать отслойку слизисто-надкостничных лоскутов с твердого неба, от передних концов разреза Лангенбека под углом 45° производим по Львову два разреза до кости. Таким образом, позади резцов образуется треугольной формы лоскут с вершиной у начала расщелины. К этому лоскуту после опускания всего неба подшиваются верхушки отслоенных лоскутов неба.

Отслойка лоскутов на небе является одним из самых ответственных этапов операции и производится в такой последовательности. Для отслойки очень удобно пользоваться распатором, изогнутым под тупым углом, который уже был описан нами. Отслойка начинается от переднего отдела неба, где верхушка лоскута имеет форму треугольника. Распатор плоской своей стороной ставят в разрез у верхушки лоскута и медленными движениями, все время ощущая оголенную кость (небная пластинка), отслаивают надкостницу со слизистой оболочкой по направлению кзади. При продвижении распатора к освеженному краю расщелины конец его выводят здесь через сделанный ранее разрез. Таким путем освобождается весь слизисто-надкостничный лоскут от костной пластинки до ее заднего края (переход в мягкое небо). Через верхушки отслоенных небных лоскутов проводят шелковые или кетгутовые нити (держалки), на которых лоскуты откидываются вниз, после чего становятся видными сосудисто-нервные пучки, выходящие из обоих больших небных отверстий.

Чтобы в дальнейшем ходе операции можно было все небо опустить кзади, необходимо вывести сосудисто-нервный пучок из костного кольца большого небного отверстия. С этой целью маленькое узкое плоское долото (ширина 5 мм) ставится острием на кольцо ближе к средней линии так, чтобы удар был направлен снизу вверх и наискось (если хирург сидит позади головы больного). Одним коротким ударом молотка легко перебивают край кольца. Затем долото переставляют на край кольца ближе к альвеолярному отростку и здесь также перебивают кольцо. Выбитый кусок кольца удаляют пинцетом. Сосудисто-нервный пучок лучше выводить пальцем, обернутым марлей, сдвигая пучок кзади; после выведения пучка небо становится более подвижным. Ф. М. Хитров при хорошо выраженном сосудисто-нервном пучке и небольшом укорочении неба предлагает не выбивать край кольца, а постепенным высвобождением сосудисто-нервного пучка из клетчатки вытянуть его настолько, чтобы он не препятствовал удлинению неба. После выведения сосудисто-нервного пучка приступают к наложению кетгутовых швов на носовую слизистую оболочку. Шить начинают в направлении от верхушки расщелины вниз к язычку. Вкалывать иглу следует со стороны носовой полости, а выкалывать — со стороны ее раневой поверхности. Затем иглу вкалывают со стороны раневой поверхности другой стороны и выкалывают опять со стороны носовой полости.

При таком способе наложения шва узел его окажется в носовой полости. При наложении всех этих швов необходимо особенно тщательно следить за тем, чтобы слизистая не подвернулась в линию шва, что весьма возможно, если края расщелины были расслоены, а не срезаны. Подвертывания краев слизистой можно избежать, если наложить матрацный шов: первый вкол иглы делают со стороны раневой поверхности отслоенной слизистой оболочки, выкол — со стороны носовой слизистой оболочки той же стороны, но несколько выше. На другой стороне нить проводят так же, но в обратном порядке. Концы нити завязывают со стороны кровавой поверхности.

После сшивания кетгутом краев отслоенной носовой слизистой на всем протяжении расщелины, включая мягкое небо, можно наложить два специальных шва (по Киршнеру), чтобы отслоенная носовая слизистая оболочка лучше прилегала к кости и быстрее спаивалась с ней. Кетгутовые швы накладываются наискось, чтобы на одной стороне шов проходил через; носовую слизистую оболочку, а на другой — через ротовую. Положение шва хорошо видно на рис. 306. Когда носовая слизистая оболочка зашита, необходимо наложить 2—3 шва на мышечный слой мягкого неба. Мышцы мягкого неба предварительно должны быть хорошо выпрепарованы.

Наконец, накладывают швы на ротовую слизистую. Мы применяем кетгутовые или волосяные швы. При наложении здесь швов надо внимательно следить за тем, чтобы при завязывании узлов не подвертывались края (слизистая к слизистой). Во избежание этого рекомендуем накладывать неширокие матрацные швы. Можно наложить шов по Венгловскому (рис. 307).

Последним моментом операции будет спускание лоскутов вниз (кзади) и сшивание их верхушек с верхушкой треугольного лоскута, образованного на ротовой слизистой оболочке в переднем отделе твердого неба. Концы лоскутов в виде развилки охватывают верхушку переднего треугольного лоскута слизистой неба.

Этим операция заканчивается. Остается сменить тампоны, введенные раньше в мезофарингеальные пространства, так как к концу операции они сильно промокают кровью. В настоящее время мы применяем тампоны сухие или смоченные раствором пенициллина.

Тампоны заводим рыхло, укладывая так, чтобы концы их не свисали, но широко раздвигали рану. Излишек тампона срезаем. Наконец, накладываем защитную формирующую пластмассовую пластинку, которая в первые 10—12 дней служит поддержкой для марли, закрывающей сшитое небо. Для этого 6 слоев марлевых салфеточек укладывают на пластинку и обрезают края марли по линии соприкосновения пластики с шейками зубов (рис. 308), а также по краям пластинки в области мягкого неба.

Такова методика, применяемая в нашей клинике. Она оправдала себя более чем в 1000 операций (рис. 309).

Методика операции при расщелине мягкого неба и неполной расщелине твердого неба описана нами как основная. Конечно, она может изменяться в зависимости от вида расщелины, ее величины и локализации.

Так, при полной расщелине твердого неба, когда она доходит до резцов, мы прибегаем к операции, предложенной Ганцером (Ganzer). Он предложил при полной расщелине выкраивать позади резцов на небе 2 треугольных лоскута, расположенные основанием позади зубов, а верхушкой на 1,5—2 см ниже по краям расщелины. Оба лоскута отпрепаровываются от верхушки до основания и становятся подвижными, что дает возможность сшить их (рис. 310). Таким образом, здесь появляется такой же формы треугольный лоскут, какой мы оставляем на твердом небе, когда оперируем по поводу неполной расщелины по описанной нами выше методике, и вся операция заканчивается таким же способом.

Д. А. Лимберг расчленяет всю операцию по поводу односторонней расщелины неба также на несколько этапов. Основные из них следующие:

· 1) освежение краев расщелины;

· 2) освобождающие разрезы по Диффенбаху—Лангенбеку;

· 3) разрезы для ретротранспозиции по Львову;

· 4) отслойка слизисто-надкостничных лоскутов;

· 5) рассечение носовой слизистой по заднему краю твердого неба;

· 6) резекция кольца небного отверстия и выведение сосудисто-нервного пучка;

· 7) разрез крыловидно-челюстной складки для мезофарингоконстрикции и отслойка боковой стенки мезофарингса;

· 8) интерламинарная остеотомия;

· 9) шоф краев расщелины (стафилоррафия).

Такую операцию А. А. Лимберг называет радикальной, ибо она включает все три основных момента: ретротранспозицию, мезофарингоконстрикцию и фиссуроррафию.

Из перечисления видно, что почти все эти этапы имеют место и в операции, применяемой нами, только в несколько иной последовательности. Исключение представляют пятый и восьмой этапы.

У А. А. Лимберг цель пятого этапа (рассечение носовой слизистой у края твердого неба) — свободное смещение кзади носовой слизистой, для чего она пересекает ее у места прикрепления к заднему краю твердого неба. Как уже говорилось, мы отказались от этого метода.

Восьмой этап (интерламинарная остеотомия), который А. А. Лимберг считает наиболее важным при уранопластике, состоит в том, что узкое долото ставят кнаружи от небного отверстия между двумя пластинками крыловидного отростка и несколькими ударами молотка надламывают и сдвигают кнутри внутреннюю пластинку крыловидного отростка. Автор надламывает пластинку как можно выше (рис. 311). Сдвиганием надломленной пластинки и средней линии она достигает ослабления натяжения всех мышц, прикрепленных к крючку крыловидного отростка.

Мы не видим достаточных оснований для выполнения этого, хотя и не сложного, этапа операции, так как основные небные мышцы (небноглоточная и натягивающая мягкое небо) прикрепляются к крючку крыловидного отростка, поэтому мы, как описано выше, ограничиваемся только его надломом и смещением кнутри. С. Д. Терновский указывает на возможность неправильного развития челюсти после остеотомии по Лимбергу. Последний сам отмечает опасность интерламинарной остеотомии, заключающуюся в том, что при глубоком проталкивании долота (у детей) имеется возможность поранить внутреннюю сонную артерию. Однако он пишет, что такая опасность больше теоретическая, чем практическая, так как подобные осложнения им не наблюдались. Автор также считает, что при узкой расщелине иногда можно ограничиться только надломом крючка.

Несмотря на то что мы в некоторых деталях уранопластики не всегда следуем указаниям А. А. Лимберг, мы все же считаем, что предложенная им методика операции в целом является основной и наиболее рациональной. Эта методика послужила отправным пунктом для развития уранопластики.

Метод известного французского хирурга Во значительно отличается от методов нашей клиники и других советских клиник. Во (1927) совершенно правильно настаивает на тщательном сшивании хорошо отслоенной носовой слизистой, что раньше делали не все хирурги. Этот момент операции имеет большое значение. Мы не раз наблюдали в послеоперационном периоде расхождение швов на ротовой слизистой оболочке в области твердого неба, а хорошо сшитая носовая слизистая оболочка препятствовала сквозному расхождению швов.

Кроме того, Во придает большое значение проволочному шву на мышцы, который он накладывает в виде матрацного шва через небольшие разрезы, сделанные в области крыловидно-челюстной складки (рис. 312).

Во не применяет выбивания края кольца небного отверстия, надлома крючка, интерламинарной остеотомии и мезофарингоконстрикции. Его метод, основанный на огромном числе произведенных операций, получил очень широкое распространение особенно в зарубежных странах.

Однако мы, как и значительное большинство советских хирургов, не считаем целесообразным захватывание мягких тканей на границе твердого и мягкого неба в матрацный шов, так как это значительно ухудшает их питание. Кроме того, мы считаем, что без мезофарингоконстрикции натяжение мышц остается сильным, а без спускания неба нельзя получить хорошей функции.

С. Д. Терновский не выбывает задний край кольца небного отверстия, а просто выделяет сосуды и нервы из окружающих тканей. Применяя отслойку боковых стенок глотки с целью их сближения, он также не производит надлома крючка или интерламинарной остеотомии, а швы накладывает не проволочные, а шелковые.

Значительный интерес представляет предложение Ю. И. Вернадского, который для опускания неба не высвобождает сосудисто-нервный пучок, а, перерезает его у самого выхода из отверстия. Он проделал этим методом более 150 операций и ни разу не наблюдал некроза тканей неба. Ю. И. Вернадский объясняет это тем, что ветви восходящей небной артерии имеют обширные и многочисленные анастомозы с нисходящей небной артерией и сосудами, снабжающими область глотки и мезофарингса. Указанное подтверждается им наливкой сосудов на трупах.

Проделанные нами несколько операций по Вернадскому дали хороший результат.

В последние годы Гиллис и А. А. Лимберг (1952) предложили расчленить операцию уранопластики на два этапа. На первом этапе они ограничиваются отслойкой небных лоскутов и пересадкой на них кожи, взятой в дали от дефекта. Второй этап включает опускание неба, сужение мезофарингса и сшивание краев расщелины.

В основном же все оперативные способы по поводу врожденных расщелин неба сводятся к двум видам:

· 1. Удлинение и сшивание неба в комбинации с резекцией задневнутреннего края кольца небного отверстия и надломом крючка или интерламинарной остеотомией с мезофарингоконстрикцией.

· 2. Удлинение и сшивание без резекции задневнутренного края кольца и без интерламинарной остеотомии.

Огромное большинство отечественных хирургов придерживается первого способа, зарубежные — второго.

Большой клинический материал, собранный советскими логопедами, убеждает в том, что хорошая функция неба и чистота звука гораздо легче достигается при обучении речи в послеоперационном периоде у таких детей, которым произведено спускание неба. Зарубежные авторы утверждают, что они не стремятся к значительному удлинению неба, потому что они оперируют в 2—3-летнем возрасте, после чего ребенок имеет возможность в дошкольном периоде приобрести навыки правильной речи.

Нередко при расщелинах неба щель в переднем отделе неба позади резцов бывает настолько широка (2 см и более), что закрыть ее двумя треугольными лоскутами по Ганцеру не удается. В этих случаях можно использовать слизистую оболочку носовой раковины, которая обычно бывает несколько гипертрофирована (рис. 313). Для закрытия дефекта переднего отдела неба разрезают слизистую раковины спереди назад, отпрепаровывают ее и сшивают с носовой слизистой неба, затем отслаивают передние отделы слизистой твердого неба и надвигают на слизистую раковины.

Двусторонние расщелины неба встречаются приблизительно в 10—13% случаев. При этом щель, соединяющая полость рта с полостью носа, находится по обеим сторонам свободно висящего сошника.

Если наибольшая ширина расщелины неба не превышает 2—4 см (на уровне между шестым и седьмым зубами), операция проводится таким же методом, как при односторонней расщелине. Но для получения в переднем отделе расщелины носовой слизистой оболочки необходимо использовать слизистую сошника, как описано выше; ротовая слизистая образуется за счет смещения к средней линии отслоенных слизисто-надкостничных лоскутов с твердого неба.

Ф. М. Хитров расчленяет на два этапа операцию как при двусторонней расщелине, так и при односторонней, переходящей на альвеолярный отросток.

Первый этап состоит в том, что по ротовой слизистой делаются разрезы, идущие параллельно расщелинам между межчелюстной костью и небными пластинками, отступя от расщелины на 2—3 мл. Разрезы тянутся до заднего края твердого неба. Носовую слизистую оболочку отслаивают на всем протяжении разрезов. Чем дальше на небных пластинках будет сделана отслойка, тем свободнее она будет смещаться. Отслойку слизистой делают также на межчелюстной кости и сошнике. Затем отслоенную слизистую небной пластинки и межчелюстной кости сшивают. После этого отделяют слизисто-надкостничные лоскуты от небных пластинок, сделав предварительно разрезы по Лангенбеку около зубов. Отслоенные слизисто-надкостничные лоскуты укладывают на обнаженную поверхность сшитой носовой слизистой и сшивают между собой (рис. 314, а, б, в, г, д, е).

При втором этапе операции (через 2—3 недели) на слизисто-надкостничных лоскутах делают разрезы под углом, как описано при неполных расщелинах неба. Лоскуты снова отслаивают, выбивают кольцо, выводят из него сосуды, освежают края мягкого неба и дальше сшивают три слоя неба, как при обычной уранопластике.

При очень широких расщелинах, когда небные пластинки слишком узки, местного материала для закрытия дефекта не хватает. В этих случаях приходится ограничиться протезированием или прибегнуть к сложной операции при помощи филатовского стебля. Операция устранения дефекта неба филатовским стеблем требует не только хорошего знакомства хирурга с методикой пластики филатовским стеблем, но и довольно значительного числа этапов операций, длительного времени и большого терпения и сознательности со стороны больного. Поэтому к такой операции следует прибегнуть, хорошо взвесив возможности тщательного ее выполнения и не раньше 14—15-летнего возраста. Стебель формируется на груди или животе (следует остерегаться волосистой поверхности). Длина кожной ленты для стебля должна быть 15—18 см, ширина 5—6 см. Стебель не должен содержать обильного жирового слоя. Формирование неба из филатовского стебля значительно облегчается тогда, когда он образован методом Жак или Шефтеля. При этих способах стебель имеет уплощенную форму, что больше соответствует, форме неба (см. раздел «Филатовский. стебель»).

Операция слагается из нескольких этапов:

· 1) формирование стебля на груди, животе или внутренней стороне плеча при условии, что у больного здесь не растут волосы;

· 2) через 2—3 недели перенос ножки стебля на руку, если он сформирован на животе. Если же стебель сформирован на груди или плече, то ножку его переносят отсюда на щеку;

· 3) если стебель перенесен с живота на руку, то перенос другой ножки на правую или левую щеку;

· 4) вшивание стебля в края расщелины;

· 5) отсечение стебля от неба и формирование последнего.

Предварительно, до вшивания стебля в края дефекта, необходимо изготовить защитный протез, который предупреждал бы травму стебля зубами и повышал бы прикус настолько, чтобы стебель не был сдавлен. Протез должен покрывать все центральные зубы и клыки на обеих челюстях. На остальных зубах жевательные поверхности можно не закрывать; протезом охватывают только альвеолярный отросток.

На рис. 315 изображен аппарат, предложенный 3. Н. Урбанской, который выгодно отличается от других тем, что к шине на стержне прикрепляется пластинка, которая поддерживает филатовский стебель на довольно значительном протяжении, предохряняя его от травмы.

Такой аппарат лучше всего изготовлять из пластмассы. За 3—4 дня до операции больной должен «обносить» его, чтобы привыкнуть к нему при еде. Аппарат надевается сразу же после операции.

После приживления стебля к щеке (рис. 316) вшивают его в края расщелины неба.

Выполнение этого этапа операции является наиболее трудным. Начинается он с расщепления ножом слизистой оболочки краев расщелины в области твердого неба на две пластинки: носовую и ротовую. Далее разрезами по рубцу стебля и по противоположной стороне его расслаивают стебель на две половины, выбирают по возможности жировую клетчатку и затем подшивают его к расщепленным краям расщелины.

Длина разрезов на стебле должна соответствовать длине расщелины твердого неба. Сначала пришивают ту половину стебля, которая обращена к носовой полости. При этом накладывают кетгутовые швы, не прокалывая кожи стебля. Не прокалывают и норовую слизистую насквозь, а захватывают ближе к краю только подкожную клетчатку на стебле и только под-слизистую ткань носовой слизистой. Таким образом, узлы швов будут расположены между листками слизистой и стеблем, т. е. швы будут погружными.

Очень важно сшивание краев производить в определенном порядке: спереди назад поочередно на правую и левую сторону. При этом необходимо придерживаться основного правила, что ни один шов не должен быть завязан, пока не будут наложены все швы (рис. 317). Концы швов до завязывания захватывают зажимами, которые располагают в соответствующем порядке снаружи на щеках больного, укрепив их каким-нибудь зажимом на полотенце или простыне. Завязывание швов начинают с переднего отдела неба, поочередно справа и слева. Пришивание другой половины стебля, которая кожной поверхностью обращена в полость рта, к краю ротовой слизистой производится обычным образом. После окончания операции на зубы надевают защитную пластинку.

Через 14—18 дней, когда стебель прочно укрепится, отсекают его от руки или щеки и укорачивают стебель настолько, чтобы длина его соответствовала длине мягкого неба и язычка. Если стебель широк, то его следует сузить, после чего подшить к распрепарованным краям мягкого неба и язычка. Нами было отмечено, что филатовский стебель не должен содержать большого количества жира, так как при избытке жира стебель, вшитый в небо, будет иметь вид подушки, что значительно затрудняет движение неба и фиксацию протеза. Поэтому в тех случаях, когда после операции небо кажется толстым, необходимо удалить избыток жира разрезом по длине шва. Чем меньше жира, особенно на протяжении восстановленного мягкого неба, тем функция неба лучше, так как мышцы неба смогут легче передать движения вшитому филатовскому стеблю.

Из всего сказанного видно, что такая операция, действительно, сложна и тягостна для больного, а потому делать ее следует в возрасте не менее 16—18 лет.

За последнее время хирурги стали возвращаться к давно оставленной операции, предложенной Тренделенбургом (Trendelenburg) и произведенной им на собаках. В 1876 г. Шенборн сделал ее человеку, а в 1924 г. Розен-таль эту операцию дополнил операцией по Лангенбеку.

Операция Шенборна довольно широко применяется в настоящее время в клинике Во (Париж), а за последние годы в нашей клинике и в Московском медицинском стоматологическом институте. Необходимо отметить, что в клинике Во значительно расширены показания к этому методу. Операция Шенборна проводится даже при врожденных расщелинах неба, но сильно укороченных.

Мы считаем, что главными показаниями к этой операции служат:

· 1) невозможность добиться достаточного удлинения неба обычным способом, описанным нами выше (очень короткое небо);

· 2) недостаточность мягкого неба после предшествовавших неудачных операций (рис. 318);

· 3) недостаточность мягкого неба после заболевания сифилисом, дифтерией

Операция Шенборна заключается в следующем. Выкраивают лоскут на ножке шириной 2—2,5 см на задней стенке глотки основанием на уровне корня языка (рис. 319). Для этого проводят два параллельных разреза от основания вверх до уровня вершины дефекта мягкого неба. Желательно эти разрезы провести даже еще выше на 1—1,5 см, для чего тупым крючком или на «держалке» оттягивают небо вверх. Делается это для того, чтобы лоскут не испытывал никакого натяжения при подшивании его к мягкому небу.

Верхние концы разрезов соединяют поперечным разрезом и приступают к выкраиванию лоскута. В толщу лоскута должны входить слизистая задней стенки глотки и обязательно мышечный слой. Следует, отметить, что как только пройден мышечный слой, лоскут легко отделяется даже тупым инструментом. Верхушку выкроенного лоскута временно берут на лигатуру.

Затем зашивают 2—3 кетгутовыми швами слизистую оболочку на задней стенке глотки. Слизистая здесь стягивается всегда легко благодаря наличию рыхлой клетчатки. Нижний шов не следует накладывать слишком близко к основанию выкроенного лоскута, чтобы не сдавить его питающую ножку.

Далее, если имеется остаточная расщелина мягкого неба после операции, то отступя от краев ее на 1 см делают разрезы по ротовой слизистой параллельно краям расщелины. Лоскуты отвертывают и сшивают между собой, чем создается носовая слизистая (рис. 320).

В тех случаях, когда расщелины нет, а имеется только резкое рубцовое укорочение неба после сифилиса, дифтерии, травмы и др., выкраивают на ротовой слизистой оболочке мягкого неба лоскут размером 2x2 см и отвертывают его вниз.

Наконец (рис. 321) приступают к последнему этапу операции, т. е. к сшиванию верхушки лоскута, взятого с задней стенки глотки, с краями отвернутой ротовой слизистой оболочки и краями раневого дефекта.

Нас постигла неудача после операции по Шенборну у 2 детей 9 и 10 лет; лоскуты не прижили. Причина была в том, что у детей мышцы и слизистая, недостаточно мощны, сосудистая сеть развита слабо. Как и многие другие авторы, мы советуем эту операцию делать в более старшем возрасте.

После операции мы надеваем пластинку из пластмассы на небо, как при обычной уранопластике. Необходимо только следить, чтобы нижний выступ, пластинки не упирался в лоскут, взятый с задней стенки глотки.

Операция по Шенборну дает возможность одновременно закрыть дефект мягкого неба и удлинить его. При данной операции также суживается пространство между стенками глотки и мягким небом, что содействует чистоте произносимых звуков.

Операций Розенталя отличается от операции Шенборна тем, что применяется при обычной расщелине неба, но при укорочении его. Автор делает два боковых разреза по Лангенбеку: на твердом небе около альвеолярного отростка отслаивает небные лоскуты, сдвигает их к средней линии и сшивает между собой, а вместо опускания неба добавляет для его удлинения лоскут с задней стенки глотки по Шенборну (рис. 322). Недостатки операции:

· а) не всегда легко выкроить на задней стороне глотки лоскут такой длины, чтобы он ложился без натяжения (мешает мягкое небо);

· б) часть раневой поверхности лоскута (внизу) остается открытой, что понижает жизнеспособность его;

· в) в послеоперационном периоде больной долго, а иногда и совсем не может избавиться от неприятного ощущения застревания пищи и отделяемого носоглотки на основании лоскута;

· г) наличие подшитого к небу лоскута, начинающегося от задней стенки глотки, нарушает вентиляцию — евстахиевой трубы, что иногда ведет к развитию в ней воспалительных явлений.

При удачном исходе речь у больных заметно улучшается.

Мы считаем, что как при методе Шенборна, так и Розенталя ножку лоскута на задней стенке глотки через 14—16 дней после операции следует отсечь и оставить свободной. Швы на задней стенке глотки после отсечения ножки накладывать не нужно.

Мы отсекаем ножку потому, что, во-первых, по нашим наблюдениям, больных очень тяготит застревание пищи на задней стенке глотки над ножкой лоскута, во-вторых, такое положение лоскута, при помощи которого мягкое небо оказывается прикрепленным к задней стенке неба, нефизиологично, так как небо при этом лишается подвижности. После отсечения же лоскута получается удлиненное мягкое небо, движения которого совершаются свободно под действием мышц, заложенных в нем.