МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ: месячные с 12 лет, установились сразу по 6 дней через 24 дня, регулярные, умеренные, безболезненные

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.:

Возраст

Семейное положение:

Образование:

Профессия:

Дата и час поступления: 2 февраля 2000 года 12ч.05 мин.

Дата и час начала курации: 15 февраля 2000 года 9ч.10 мин.

Жалобы на момент курации:на периодически повторяющиеся схваткообразные боли внизу живота, головокружение.

 

ИЗ АНАМНЕЗА

 

ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ: первая беременность в 16 лет (1998 год), завершилась искусственным медицинским абортом в сроке 6 недель по причине не желания рожать, течение послеабортного периода без осложнений. Настоящая беременность вторая, желанная.

ANAMNESIS VINAE:Родилась в селе Успенка Тюменской области, в благополучной семье. В школу пошла с 7 лет, окончила 11 классов, затем поступила в торгово-коммерческий техникум № 57, где учится по сей день. В настоящее время проживает в благоустроенной квартире вместе с родителями, мужем, братьями и сестрами (всего 8 человек). Условия жизни, профессиональной деятельности считает удовлетворительными.

Наследственность по линии отца и матери пациентки и ее мужа не отягощена, здоровье близких родственников соответствует возрасту. Венерические заболевания, туберкулез, заболевание обмена веществ, психические заболевания, вирусный гепатит в семье у больного не наблюдается. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

 

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ОБЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ примерно 2 раза в год, хронических заболеваний нет

 

МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ: месячные с 12 лет, установились сразу по 6 дней через 24 дня, регулярные, умеренные, безболезненные.

 

ПОЛОВАЯ ЖИЗНЬ:половой жизнью живет с 16 лет, брак по счету первый, не зарегистрированный. Возраст мужа 29 лет, со слов беременной физически и психически здоров.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:из перенесенных гинекологических заболеваний отмечает эрозию шейки матки в 16 лет (1998 год). Лечилась амбулаторно, проводилась консервативная терапия (ванночки с корой чайного дерева) – результат положительный. С диспансерного учета снята.

 

ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ:

А)последняя менструация 9 июня 1999 года

Б)В женскую консультацию станции Тюмень обратилась 15 июля 1999 года по причине задержки менструального цикла течение 5 дней. Встала на учет с определенным сроком беременности 4-5 недель. Женскую консультацию посещала регулярно – 2 раза в месяц (всего 20 раз). Проведенное обследование:

 

 

УЗИ органов малого таза:

от 6.09.99 Заключение: Беременность 12-13 недель. Краевое предлежание плаценты

от 11.10.99 Заключение: Беременность 17 недель. Гипертонус миометрия. Низкое положение плаценты

от 15.11.99 Заключение: Беременность 22-23 недели. Низкое положение плаценты. Пол плода мужской

Данные лабораторных исследований:

Группа крови АО(II) Rh + (положительная).

Кровь на RW и ВИЧ – отрицательно (в течение всей беременности)

 

Общий анализ крови. 30.07.99

Показатель	Значение
Эритроциты	3.45х1012/л
Гемоглобин	106 г/л
Тромбоциты	203х103/л
Лейкоциты	6.4х109/л
СОЭ	30 мм/ч

Заключение: имеется анемия легкой степени, ускорение СОЭ, тромбоцитопения

 

Биохимический анализ крови. 30.07.99.

Показатель	Значение
Общий белок	65.6 г/л
Мочевина	3.0 ммоль/л
Креатинин	48.5 мкмоль/л
Глюкоза	4.4 ммоль/л
Билирубин общий	17,4 мкмоль/ь
Билирубин прямой	0 мкмоль/л
Билирубин непрямой	17,4 мкмоль/л
АЛТ	0.58
АСТ	0.25
ПТВ	15 секунд
ПТИ	93%
Фибриноген	3.5 г/л
Этаноловый тест	Отрицательный

Заключение: имеется снижение показателей фибриногена и ПТИ, что может быть связано с анемией.

 

 

Динамика артериального давления - в течение беременности колеблется от 100/60 мм.рт.ст на левой и правой руке до 70/40 мм.рт.ст на левой и правой руках.

Рекомендовано - режим общий щадящий, избегать физических, психических напряжений и зрительных перегрузок.

Лечение в стационаре: с 10.09.99 по 27.09.99 находилась в гинекологическом отделении районной больницы с диагнозом: Угроза преждевременных родов. В стационаре проведено консервативное лечение, направленное на сохранение беременности: магнезия сульфат внутривенно, раствор глюкозы внутривенно (со слов, т.к. документальных подтверждений не предоставлено). Пациентка выписана с улучшением состояния.

В дальнейшем беременность протекала без особенностей, жалоб беременная не предъявляла.

В) дата первого шевеления плода – 6 октября 1999 года

 

Явка в женской консультации 2 февраля 2000 года:обратилась с жалобаминарезкие боли внизу живота и в пояснице, слабость. Направлена на госпитализацию в 4 родильный ром с диагнозом:

Диагноз при поступлении:

Диагноз основной:беременность 32-33 недели. Положение плода продольное. Головное предлежание. II позиция. Передний вид.

Осложнения: угрожающие преждевременные роды, низкое положение плаценты, хроническая плацентарная недостаточность II степени в стадии субкомпенсации.

Сопутствующий:отягощенный акушерский анамнез, искусственный медицинский аборт.

Течение беременности с момента поступления до момента курации – предъявляет жалобы на периодически повторяющиеся схваткообразные боли внизу живота, головокружение, слабость.

В стационаре проведено обследование:

1. Доплерометрия (3.02.2000) Некритическое снижение маточно-плацентарного кровотока.

2. Ультразвуковое исследование (3.02.2000) Угрожающие преждевременные роды в сроке 34-35 недель.

3. Мазок на околоплодные воды: околоплодных вод не обнаружено

4. ЭКГ (3.02.2000) ритм синусовый 70-75 в минуту

5. ОАК (3.02.2000) без патологии

 

Рекомендовано:препараты улучшающие маточный и почечный кровотоки, инфузионная терапия, сохраняющая терапия.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

(момент начала курации)

 

Рост: 164 см

Вес: 63.3 кг

Температура тела: 36.5°С

Пульс: 78 уд/мин

АД: 115/60 мм рт ст

ЧДД 17

1.общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Телосложение крепкое. Конституция нормостеническая. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, патологических высыпаний нет. На сосках, ореолах и по средней лини живота отмечается гиперпигментация. Расширенных вен и отёков не наблюдается. Живот овоидной формы. Молочные железы увеличенны в объеме, нагрублены, соски пигментированы, подвижны и удлиненны, при пальпации молочных желез выявляется дольчатая структура, участки уплотнения отсутствуют, при надавливании происходит выделения молозива в малом количестве, лимфатические узлы – подключичные, надключичные, подмышечные и узлы Зоргиуса не пальпируются. Область щитовидной железы при осмотре не увеличена, щитовидная железа не пальпируется.

2. органы дыхания:форма грудной клетки соответствует телосложению. Деформации грудной клетки не наблюдается, эпигастральный угол не выражен. Надключичные ямки симметричны, западений и выпячиваний не наблюдается. Межреберные промежутки одинаковые по всей грудной клетке. Грудная клетка участвует в акте дыхания симметрично с обеих сторон. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 17 в 1 минуту. Пальпация безболезненная, грудная клетка эластична с обеих сторон. Голосовое дрожание проводится умерено, симметрично во всех отделах. Перкусия

3.сравнительная - звук симметричен, ясный, лёгочный, патологических перкуторных шумов не наблюдается. Топографическая перкуссия: граница верхнего края правого лёгкого - 3 сантиметра над ключицей, левого 3.5 сантиметра над ключицей.

Граница нижнего края легкого:

Топографическая линия	Правое легкое	левое легкое
L. parasternalis	4м/р	-
L. mediaclavicularis	5м/р	-
L. axilaris anterior	6м/р	6 м/р
L. axilaris media	7 м/р	7 м/р
L. axilaris posterior	8 м/р	8 м/р
L. scapularis	9 м/р	9 м/р
L. paravertebralis	10 м/р	10 м/р

Подвижность нижнего края легкого

Топографическая	Правое легкое	левое легкое
Линия	Вдох	Выдох	сумарн	вдох	выдох	Сумарн
L. mediaclavicularis	3см	2см	5см	-	-	-
L. axilaris media	3см	3 см	6 см	3 см	3 см	6 см
L. scapularis	3 см	3 см	6 см	2.5см	3см	5.5см

Аускультативно - дыхание ясное, везикулярное, хрипов нет, проводится во все отделы.

4. органы кровообращения:локализация верхушечного толчка на 1.5см. кнутри от L. Mediaclavicularis в 5 м/р. Локализован, умеренной силы. Перкуссия: границы относительной сердечной тупости -

правая граница - 4м/р на 1см к наружи от правого края грудины, в 3м/р по краю грудины справа.

Верхняя - по верхнему краю 3 ребра в проекции левой окологрудинной линии

левая - в 3 м/р по парастернальной линии, в 4 м/р на 3 см кнутри от левой срединоключичной линии, в 5 м/р на 1.5 см кнутри от срединоключичной линии.

Аускультативно - сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 78 в 1 минуту, патологических шумов нет, прослушиваются функциональные систолические шумы на клапане аорты. Артерии - стенки эластичные, пульс хорошего наполнения и напряжения, правильной формы, ритмичный, синхронный не симметричных артериях. Артериальное давление 115/60 мм.рт.ст. Вены при пальпации безболезненные, не расширены.

5. Органы пищеварения:

Десна обычной окраски, кровоточивости, разрыхлености нет. Зубы – белесоватой окраски, кариозных и искусственных нет. Зев чистый, физиологической окраски. Язык влажный, налета и отека нет. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Расхождение прямых мышц живота, "головы медузы", грыжевых выпячиваний не наблюдается. Пальпаторно живот мягкий, безболезненный. Желудок при пальпации безболезненный, тестообразной консистенции. Печень по краю реберной дуги, край печени ровный безболезненный, ординаты Курлова 9(0)х8х7. Селезенка не пальпируется, ординаты по Курлову 0⁶/₄. Стул регулярный, оформленный, обычной окраски и цвета (со слов).

6. органы мочевыделения:

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация мочеточниковых точек безболезненная. Пальпация почек невозможна из-за беременной матки. Диурез в норме (со слов).

7. нервная система и органы чувств:

Память и сон считает удовлетворительными, настроение приподнятое, раздражительности и плаксивости не отмечается, вступает в контакт охотно. Слух в норме; шепотная речь – 6 метров. Зрачки одинаковой величины, реакция на свет, прямая и содружественная, живая и симметричная.