Реанимационные мероприятия при электромеханической диссоциации

Продолжать непрямой массаж сердца и ИВЛ →

Наладить внутривенную инфузию →

Адреналин — 0,5-1 мг внутривенно струйно →

Интубация трахеи →

Возможно использование натрия гидрокарбоната →

Установить причину ЭМД (гиповолемия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, гипоксемия, ацидоз, тромбоэмболия легочной артерии)

Однако поскольку ЭМД относят к вторичным патологическим состояниям, введение адреналина само по себе обычно не решает проблему, пока не выявлена и не устранена причина ЭМД.

Иногда ЭМД носит первичный характер. Она обусловлена недо­статочностью коронарной перфузии.

Согласно недавно проведенным исследованиям, сократимость миокарда может при этом в незна­чительной степени сохраняться, но она не достаточна для того, что­бы обеспечить пальпируемый пульс и кровоснабжение органов.

Пе­риферическое шунтирующее действие адреналина (который обес­печивает перераспределение кровотока и преимущественное поступ­ление крови в мозговые и коронарные артерии), а также его поло­жительное хронотропное и инотропное действие (способствующее улучшению сократимости миокарда) в такой ситуации могут спас­ти жизнь.

Выявление устранимой причины ЭМД:

1. Гиповолемия, особенно вследствие кровопотери. Как только установлен этот диагноз, необходимо быстро восстановить ОЦК.

2. Массивная тромбоэмболия легочной артерии. В редких случа­ях удается удалить тромбы из легочной артерии в ходе длительной реанимации.

3. Напряженный пневмоторакс возникает чаще всего при заболе­ваниях легких, травмах грудной клетки или во время ИВЛ.

Если на основании данных рентгенологического исследования (смещение тени трахеи и др.) предполагается диагноз напряженного пневмоторакса, то в плевральную полость (во второе межреберье по срединно-ключичной линии по верхнему краю ребра) через иглу большого диамет­ра устанавливают сосудистый катетер.

Когда иглу удаляют, откры­вается доступ воздуха в катетер. Позже опытный врач заменяет ка­тетер на специальную трубку.

4. Тампонада сердца. При подозрении на тампонаду производят пункцию полости перикарда (слепой перикардиоцентез).

Вскоре после этого устанавливают дренажный катетер.

Дополнительные мероприятия.

Введение жидкости.

Гиповолемия — одна из самых частых и легко устранимых причин ЭМД.

Поэтому при ЭМД, которая не устраняется после введения ад­реналина, показано эмпирическое введение жидкости (даже если нет очевидных предпосылок для гиповолемии).

Введение атропина сульфата.

Коррекция брадикардии с помощью этого препарата обычно не восстанавливает кровообращения при ЭМД.

Тем не менее, при резкой брадикардии атропина сульфат показан. /

В алгоритме не отражен тот факт, что ЭМД иногда сопровождает­ся нормальной ЧСС (или даже тахикардией).

Хотя в подобных слу­чаях атропина сульфат не применяют, остальные рекомендации по лечению ЭМД такие же, как и при брадикардии.

Анализ ЭКГ позволяет в известной мере оценить перспективы реанимационных мероприятий.

Если факторы, приведшие к разви­тию ЭМД, выявлены и по возможности устранены, прогноз представ­ляется более благоприятным при наличии организованной электри­ческой активности предсердий (на ЭКГ четко видны зубцы Р) и уз­ких комплексов QRS .

Прогноз значительно ухудшается, если зубцы P отсутствуют и комплекс QRS значительно расширен.

Введение натрия гидрокарбоната.

В связи с тем что целесообразность введения этого препарата сомнительна (возможен алкалоз), рекомендуется применять его только при длительной остановке кро­вообращения и в случаях, когда ЭМД вызвана тяжелым ацидозом.

Электрокардиостимуляция.

Основным признаком ЭМД являет­ся отсутствие или резкое снижение сократимости миокарда.

Поэто­му кардиостимуляция обычно не решает проблемы.

Однако в неко­торых случаях, в частности, когда не определяется пульс, но при допплер-эхокардиографии регистрируют кровоток, проведение наруж­ной электрокардиостимуляции в ранние сроки может спасти жизнь.

Атриовентрикулярная блокада.

Если при атриовентрикулярной Ч блокаде или медленном идиовентрикулярном ритме нет пульса, то состояние расценивают, как ЭМД.

Тактика лечения должна/' быть такой же, как при ЭМД на фоне синусовой брадикардии.

Если при атриовентрикулярной блокаде или медленном идиовентрикуляр­ном ритме определяется пульс и АД нормальное, медикаментозная терапия обычно (не) нужна.

Принципиален вопрос о том, нужна ли электрокардиостимуляция? Ответ зависит от типа нарушения про­водимости и состояния гемодинамики.

Больные с атриовентрикулярной блокадой I степени или II сте­пени типа Мобитц I (с периодами Венкебаха) не нуждаются в элект­рокардиостимуляции, если их гемодинамика стабильна.

Эти нару­шения проводимости часто возникают при остром инфаркте миокар­да нижней локализации.

Пока ЧСС не слишком низка, единствен­ное, что требуется — это тщательное наблюдение.

Однако атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц II, II степени с крайне редким желудочковым ритмом и III степени с медленным идиовентрикулярным ритмом относятся к значительно более тяжелым нару­шениям проводимости, требующим электрокардиостимуляции неза­висимо от состояния гемодинамики.

Применение наружного электрокардиостимулятора дает время для подготовки к трансвенозной эндокардиальной стимуляции.

Атропина сульфат (по 0,5 мг внутривенно или в эндотрахеальную трубку через каждые 5 мин до достижения общей дозы 2 мг) — препарат выбора при лечении брадикардии, сопровождающейся сердечной недостаточностью, когда ЧСС недостаточна для поддержания нормальной гемодинамики.

Имеется сообщение о том, что двукрат­ное введение 1 мг атропина сульфата оказалось эффективным при лечении асистолии.

Наружная стимуляция сердца снижает летальность при гемодинамически значимой брадикардии.

При асистолии и ЭМД метод не эффективен.

Раннее применение наружной стимуляции улучшает результаты реанимации.

По ЭКГ невозможно различить навязанный ритм и артефакты стимулятора, поэтому эффективность стимуляции контролируют по пульсу набедренных, лучевых и плечевых артери­ях. При невозможности наружной стимуляции проводят трансторакальную или трансвенозную электрокардиостимуляцию.

Более на­дежную, но трудоемкую трансвенозную стимуляцию удобнее нала­дить в постреанимационный период.

Ведение больных с брадикардией зависит от состояния гемодина­мики и типа аритмии. Используют лекарственные препараты, уве­личивающие ЧСС, либо проводят электрокардиостимуляцию.

Часто прибегают к наружной стимуляция сердца, значительно усовершен­ствованной за последнее время.

При синусовой брадикардии, атриовентрикулярном узловом рит­ме или атриовентрикулярной блокаде II степени типа Мобитц I, ко­торые не сопровождаются гемодинамическими нарушениями, мож­но ограничиться наблюдением.

При атриовентрикулярной блокаде II степени типа Мобитц II и при полной атриовентрикулярной блокаде даже при отсутствии сим­птомов сердечной недостаточности необходима кардиостимуляция, так "как эти формы нарушения проводимости могут перейти в асистолию или фибрилляцию желудочков.

Больным с признаками сер­дечной недостаточности до проведения эндокардиальной кардиостимуляции внутривенно вводят атропина сульфат, изопротеренол или проводят наружную стимуляцию.