Законодательные и нормативные документы

1. Конституция Российской Федерации.
2. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 г. № 1499-1.
3. Федеральный закон от 24 марта 2001 года № 33-ФЗ «О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах»).

Учебники и монографии

4. Бабич А.М., Павлова Л.Н. Финансы. Денежное обращение. Кредит: Учебник. – М.: ЮНИТИ – ДАНА, 2000.
5. Дадашев А.З., Черник Д.Г. Финансовая система России: Учебное пособие. – М.: ИНФРА-М, 2000.
6. Основы страховой деятельности: Учебник / Отв. ред. проф. Т.А. Фёдорова. – М.: Издательство БЕК, 2002.
7. Самсонов И.Ф., Баранникова Н.П., Строкова И.И. Финансы на макроуровне: Учебное пособие для вузов. – М.: Высшая школа, 2000.
8. Теория и практика страхования. – Учебное пособие –М.: Анкил, 2003.
9. Финансы: Учеб. пособие / Под ред. проф. А.М. Ковалёвой. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Финансы и статистика, 2001.

10. Финансы: Учебное пособие. М.: Издательский Дом «Социальные отношения», 2003.

 

 

Обязательное медицинское страхование

Система обязательного медицинского страхования: организация и финансирование

Становление системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в России происходило в сложных условиях общесистемного кризиса. Переход экономики страны к рыночным отношениям, сопровождавшийся существенным снижением уровня социальной защищенности населения, поставил отечественную медицину в условия, когда ее дальнейшее функционирование в новых отношениях стало невозможным.

Принятие в условиях постоянного дефицита бюджетного финансирования здравоохранения и легализации платных медицинских услуг в 1991 г. закона о введении обязательной и добровольной форм медицинского страхования позволило смягчить социальные последствия реформирования экономики и обеспечить приток в отрасль дополнительных средств. Все положения Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон о медицинском страховании) относительно ОМС вводились в действие начиная только с 1993 г.

За время реализации норм данного закона в системе ОМС было выявлено множество проблем, не позволяющих обеспечить эффективное функционирование отрасли. Преобразования в системе здравоохранения продолжились принятием в 2010 г. нового закона, регулирующего отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЭ "Об обязательном медицинском страховании в РФ").

История вопроса

Развитие системы больничного страхования связано с появлением во второй половине XIX в. во многих европейских странах страховых больничных касс. Они образовывались за счет взносов работодателей и работников и гарантировали своим членам: пособия, частично возмещающие трудовой доход, потерянный во время болезни; единовременные выплаты и пенсии семье в случае смерти работника; компенсации роженицам; оказание медицинской и лекарственной помощи.

В России до революции медицинское страхование не было широко распространено. В 1912 г. Государственной думой был принят закон о введении обязательного страхования рабочих на случай болезни, обязывавший работодателей за счет собственных средств предоставлять работникам медицинскую помощь.

Организацию и оплату лечения застрахованных работодатели в основном осуществляли через систему больничных страховых касс, принципы функционирования которых были аналогичны западноевропейским. В советское время медицинское страхование отсутствовало, так как сфера здравоохранения полностью содержалась за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств и министерств, а также социальных фондов предприятий.

В настоящее время в России сложилась полисубъектная система финансирования здравоохранения (рис. 7.10).

Основная доля средств на медицинское обслуживание населения поступает из государственного бюджета и через систему ОМС.

Отечественная система ОМС как отрасль государственного социального страхования имеет определенные особенности, а именно:

- полисубъектная структура управления, при которой на территории РФ в целом управление средствами ОМС осуществляет Федеральный фонд ОМС, а на территориях субъектов РФ - территориальные фонды ОМС;

Система ОМС- взаимосвязанная совокупность субъектов ОМС и отношений между ними по поводу формирования фондов данного вида страхования и использования средств этих фондов на компенсацию расходов, связанных с предоставлением застрахованным медицинской помощи.

Рис. 7.10.Система финансирования сферы здравоохранения

- в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению. Финансовые средства используются на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно, и направляются в систему лечебно-профилактических учреждений;

- ограниченная компенсация только медицинских расходов, не включающая покрытие потери дохода в течение временной нетрудоспособности;

- индивидуальный принцип ОМС, когда страховые взносы вносятся индивидуально за каждого застрахованного, в противовес семейному принципу страхования, действующему за рубежом;

- уплата страховых взносов осуществляется работодателями и государством, где государство приравнивается к страхователю, обязанному вносить взносы за неработающее население. Работники не участвуют в финансировании системы ОМС;

- всеобщность ОМС, заключающаяся в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской помощи в соответствии с государственными программами ОМС. Зарубежная практика показывает, что ОМС устанавливается законом соответствующей страны не для всех, а лишь для определенных категорий населения.

Финансовый и организационный механизм обязательного медицинского страхования представлен на рис. 7.11.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованные лица; страхователи; Федеральный фонд (ФФОМС).

К участникам обязательного медицинского страхования относятся: территориальные фонды (ТФОМС); страховые медицинские организации (СМО); медицинские организации.

Застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства. Застрахованные лица в системе ОМС имеют право:

- на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями в объемах базовой программы ОМС - на всей территории РФ; в объеме территориальной программы ОМС - на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС;

- выбор страховой медицинской организации и ее замену один раз в течение календарного года;

- выбор медицинской организации;

- выбор врача;

- получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

- защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;

- возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей СМО и медицинских учреждений;

- защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Рис. 7.11. Схема организации и финансирования ОМС

Страхователями работающего населения в системе ОМС выступают лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты. За неработающее население (детей, учащихся, неработающих пенсионеров, безработных и т.д.) обязаны платить взносы органы исполнительной власти субъектов РФ. Страхователи должны быть зарегистрированы в территориальных отделениях ПФР, поскольку ПФР является администратором взносов на ОМС.

Страховщиком в системе ОМС является Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере ОМС. Фонд предоставляет субвенции бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения расходных обязательств субъектов РФ. В составе бюджета фонда формируется нормированный страховой запас.

Для реализации системы ОМС на территориях субъектов РФ создаются территориальные фонды (ТФОМС) - некоммерческие организации, выполняющие отдельные полномочия страховщика (в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС; в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС). Для реализации своих полномочий территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Доходы ТФОМС формируются за счет: субвенции из бюджета ФФОМС; межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета ФФОМС, платежей субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в пределах базовой программы ОМС; платежей субъектов РФ на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС; доходов от размещения временно свободных средств; межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета субъекта РФ; начисленных пеней и штрафов.

Общий объем субвенций, предоставляемых бюджетам ТФОМС, определяется исходя из численности застрахованных лиц, норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС и других установленных показателей. Субвенции носят целевой характер и предоставляются при условии соответствия в регионе объема бюджетных ассигнований на ОМС неработающего населения утвержденному размеру страхового взноса, и при условии перечисления в бюджет ФФОМС ежемесячно 1/12 годового объема бюджетных ассигнований на ОМС неработающего населения, утвержденного законом о бюджете субъекта РФ, в срок не позднее 25-го числа каждого месяца.

ТФОМС предоставляет страховой медицинской организации (СМО) целевые средства в соответствии с заявкой исходя из количества застрахованных лиц и подушевых нормативов финансирования. В случае превышения установленного для СМО объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту ТФОМС может предоставить недостающие для оплаты средства из нормированного страхового запаса ТФОМС.

Страховая медицинская организация - это имеющая лицензию страховая организация, осуществляющая отдельные полномочия страховщика на территории субъекта РФ. СМО должны быть включены в реестр компаний, работающих в системе ОМС. С 2012 г. минимальный уставный капитал СМО должен составлять 60 млн руб.

Так, СМО не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по ОМС и ДМС деятельность и ведут раздельный учет по операциям со средствами ОМС и средствами ДМС.

Компании осуществляют свою деятельность в системе ОМС на основании:

- договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного между СМО и территориальным фондом ОМС;

- договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между СМО и медицинской организацией.

По договору о финансовом обеспечении СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС, за счет целевых средств. В целях реализации этой функции СМО осуществляет:

- оформление и выдачу полисов ОМС;

- ведение персонифицированного учета застрахованных лиц и оказанной им медицинской помощи;

- представление в ТФОМС заявки на целевые средства;

- заключение договоров с медицинскими учреждениями;

- осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях;

- осуществление деятельности по защите прав и интересов застрахованных лиц;

- иные функции, не противоречащие законодательству.

СМО направляют медицинским организациям средства в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и условиями, предусмотренными территориальными программами ОМС.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь в соответствии с утвержденными тарифами. При этом СМО выполняет следующие обязанности:

- получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи; а также осуществление проверки их достоверности;

- проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях;

- организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

Обязанности медицинской организации включают:

- предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи,

- представление счетов за оказанную медицинскую помощь;

- представление отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иной отчетности в порядке, установленном ФФОМС.

Средства, поступающие в СМО и предназначенные для оплаты медицинской помощи, являются средствами целевого финансирования. СМО ведут раздельный учет собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

Целевые средства СМО формируются за счет:

1) средств, поступивших от территориального фонда, по договору о финансовом обеспечении ОМС (годовой объем средств для СМО определяется исходя из количества застрахованных лиц в данной компании и дифференцированных подушевых нормативов);

2) средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

3) средств, поступивших от лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

К собственным средствам СМО в сфере ОМС относятся:

1) средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС и поступающие из ТФОМС в пределах установленного норматива;

2) установленная часть сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы;

3) установленная часть сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

4) установленная часть средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств;

5) средства, поступившие от лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

К медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.