ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.Ф.И.О.: Соколов Николай Борисович

2.Возраст: 26.05.1966г. (48лет)

3.Пол: мужской

4.Отделение:ППИ №6

5.Место работы: не работает

6.Место жительства: Семилукский р-н, с. Латное, ул. Железнодорожная, д.38А

7.Дата поступления: 02.06.14г.

8.Диагноз

8.1. Направившего учреждения: Susp. Меланома кожи правого плеча.

8.2. Клинический (основной) диагноз: Меланома кожи правого плеча.

8.3. Клиническая группа: III

8.4. Сопутствующие заболевания: нет

9.Операция, дата выполнения, название: Широкое иссечение опухоли кожи правого плеча, пластика местными тканями – 03.06.14г.

10. Осложнения: нет

11. Исход заболевания: выписан в удовлетворительном состоянии

 

ANAMNESIS MORBI

Состоит на учете ВОКОД с 02.06.14г. с диагнозом: Susp. Меланома кожи правого плеча. Пациент, Соколов Н.Б., 1966 года рождения, считает себя больным в течении месяца, когда впервые заметил опухолевидное образование на коже средней трети правого плеча. В последнее время отмечает увеличение образования в размерах. Обратился в поликлинику по месту жительства. Направлен в ВОКОД. Выставлен диагноз: Susp. Меланома кожи правого плеча. Госпитализирован в ОО №6 для проведения хирургического лечения.

ANAMNESIS VITAE

Б.Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

RW, HCV, Вич, HbsAg (-) отриц. От 19.05.14г.ККФ от 17.05.14г.: акт. туберкулез не выявлен. Группа крови А (II) Rh (-) отриц. Гемотрансфузии не было. Аллергические реакции отрицает. Эпидемиологический анамнез не отягощен. Характер и условия питания удовлетворительные. Вредные привычки отрицает. Наличие злокачественных опухолей у родственников не отмечает.

ЭКГ от 25.05.14г.: Синусовый ритм, правильный. Горизонтальное положение ЭОС.

УЗИ печени, желчного пузыря от 02.04.14г.: УЗ-признаки диффузных изменений печени.

УЗИ периферических л/узлов от 02.04.14г.: без очаговых образований.

УЗИ селезенки, забрюшинных л/узлов от 02.04.14г.:патологии не выявлено.

ОАК от 28.04.14г.: Hb-138 г/л, эрит-4,5, лейк-4.7, п-1%, е-64%, л-28%, м-6%, СОЭ-8мм/час.

ОАМ от 28.04.14г.: плот-1020, Рh-5, GLU-neg, л-ед. в п.зр.

Б/х крови от 28.04.14г.: белок об - 71.4,глюк – 5.6, амилаза – 36, моч – 7.2, креат – 65, АсАТ – 26, АлАТ – 36, бил. об. – 15.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

Состояние удовлетворительное. Рост - 170см., вес – 83кг. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Температура тела 36.6^оС. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные приглушены. АД 130/80 мм.рт.ст. Ps=ЧСС= 84 уд/мин., удовлетворительных качеств. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления не нарушены.

STATUS LOCALIS

На коже передней поверхности средней трети правого плеча ассиметричное, поверхностное, пигментное образование с неоднородной окраской и неровными краями до 1 см в диаметре. Периферические лимфоузлы не увеличены.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании анамнеза жизни и жалоб больного (со слов пациента Соколова Н.Б. 1966 г.р. образование на коже средней трети плеча увеличилось в размерах за последний год примерно в три раза относительно первоначальных размеров) и данных объективного исследования (на коже передней поверхности средней трети правого плеча ассиметричное, поверхностное, пигментное образование с неоднородной окраской и неровными краями до 1 см в диаметре) можно поставить предварительный диагноз: Susp. Меланома кожи правого плеча.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. ОАК от 28.05.14г.: Hb-138 г/л, эрит-4,5, цветной показатель 1.0, лейк-4.7, п-1%, е-64%, эоз-1%, л-28%, м-6%, СОЭ-8мм/час.

2. Б/х крови от 28.05.14г.: белок об - 71.4,глюк – 5.6, амилаза – 36, моч – 7.2, креат – 65, АсАТ – 26, АлАТ – 30, бил. об. – 15, холестерин 4.7, ПТИ 80, щелочная фосфатаза 102.

3. ККФ от 17.05.14г: активный туберкулез не выявлен

4. Анализы на RW от20.05.14г. (-)отр.; HCV, HbsAg, Вич от 19.05.14г. (-) отриц.

5. Определение группы крови и Rh фактора от 19.05.14г.: А(II), Rh (-) отриц.

6. ЭКГ от 28.05.14г: Ритм синусовый, ЭОС в горизонтальном положении.

7. гистологическое исследовании макропрепарата (участок кожи с поверхностной, пигментной опухолью)полученного при проведении операции №1532 от 03.06.14г. Заключение: меланома.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Наиболее важными в дифференциальном ряду являются:

— доброкачественный пигментный невус;

— старческое (сенильное) лентиго;

— поверхностная форма базальноклеточного рака.

 

Доброкачественный пигментный невус. Иногда кли­ническая дифференциальная диагностика ранней меланомы кожи и доброкачественного пигментного пятна может быть очень затруднительна. Следует отметить, однако, что боль­шинство доброкачественных пигментных пятен как врож­денных, так и приобретенных, имеют округлый или овальный контур, правильную форму и единый оттенок пигментации с незначительной неоднородностью. Иногда, в слу­чае ранней меланомы, наблюдается небольшое воспаление на одном из ее участков, чего обычно не обнаруживается при до­брокачественном пигментном пятне, если не было его очевид­ной травматизации.

Голубой невус — представитель необычных пигмент­ных невусов, который можно принять за узловую меланому кожи из-за его темно-голубого цвета. Он может существовать как с рождения, так и появиться в период пубертата. Голубой невус характеризуется глубоким расположением в дерме пиг- ментообразующих клеток, что клинически проявляется в виде узлового образования, имеющего гладкую поверхность и от­личающегося необычным синим или сине-серым цветом. Ме­ста наиболее частой локализации голубого невуса — лицо, запястья, ягодицы. Для того чтобы снять излишнюю тревогу в отношении данной, вполне доброкачественной патологии, не­редко прибегают к эксцизионной биопсии.

Старческое (сенильное) лентиго. Это образование в виде плоского пятна чаще всего встречается у пожилых лю­дей на участках кожи, более всего подверженных солнечно­му облучению. Тенденция к появлению похожих на веснушки образований наблюдается у рыжеволосых и голу­боглазых людей. Такие образования имеют бледную песочно- коричневую окраску и неправильный контур, за которым они как бы растворяются в окружающей нормальной коже. Лен- тигинозное пятно может бледнеть в зимние месяцы и быстро темнеет под воздействием солнца.

Поверхностный базальноклеточный рак. Эту опухоль иногда можно спутать с ранней меланомой кожи, в особенно­сти, когда базальноклеточный рак пигментирован. Очень по­лезным критерием отличия базальноклеточного рака от поверхностной меланомы кожи является наличие приподнятого, валикообразного края, характерного для базальноклеточного рака. Его легко можно определить визуально и при пальпации образования.

 

ЛЕЧЕНИЕ

План лечения: хирургическое – широкое иссечение опухоли кожи правого плеча, пластика местными тканями.

02.06.14г. 15:00 ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

 

Пациент Соколов Н.Б. 1966 г.р. поступил с диагнозом: Susp. меланома кожи правого плеча.

STATUS LOCALIS:На коже передней поверхности средней трети правого плеча ассиметричное, поверхностное, пигментное образование с неоднородной окраской и неровными краями до 1 см в диаметре. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Планируется операция: широкое иссечение опухоли кожи правого плеча, пластика местными тканями под м/а. Больной предупрежден о риске и возможных осложнениях. Согласие на операцию получено. Для профилактики ТЭЛА – ранняя активация больного, эластичная компрессия н/конечностей.

 

Г.

Соколов Н.Б. 1966 г.р., и/б № 2451/390