Основные признаки при различных типах ХОБЛ (при тяжелом течении)

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

по пропедевтике внутренних болезней

для студентов специальности «лечебное дело»

 

Тема занятия: «Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Эмфизема легких».

 

 

Продолжительность занятия: 4 часа.

 

 

Вид занятия: практический.

 

 

Цель занятия: изучить основные клинические проявления, принципы диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и эмфиземы легких.

 

 

Место занятия: учебная комната кафедры.

 

 

Оснащение занятия: учебные фильмы (учебные фильмы «Осмотр, пальпация и сравнительная перкуссия лёгких», автор – проф. Семёнов В.А.; «Осмотр, пальпация и перкуссия легких», автор – проф. В.В. Гноевых), истории болезни курируемых больных, кафедральный архив рентгенограмм и пульмонологических больных (проф. Гноевых В.В.).

 

 

Студент должен знать:

1. Определение этиология и патогенез каждой нозологической единицы.

2. Основные клинические проявления ХОБЛ и эмфиземы легких согласно пропедевтической

3. схеме.

4. Принципы лабораторно-инструментальной диагностики ХОБЛ и эмфиземы легких.

5. Принципы лечения хронического ХОБЛ и эмфиземы легких.

 

Студент должен уметь:

- провести объективное обследование больного с ХОБЛ и эмфиземой легких;

- интерпретировать данные лабораторно-инструментальных методов диагностики ХОБЛ и эмфиземы легких (ОАК, рентгенограммы, ЭКГ, газовый состав крови, спирограммы).

 

Методические указания: преподаватель разбирает со студентами вопросы темы занятия, затем студенты курируют тематических больных или проводится их осмотр совместно с преподавателем. Студентам демонстрируются рентгенограммы и ЭКГ больных с перечисленными нозологическим единицами.

В конце занятия преподаватель подводит итоги, дает задание на дом.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ).

Определение.

ХОБЛ – первично хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы; оно характеризуется ограничением воздушного потока с развитием необратимой (или не полностью обратимой) бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией. Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.

Этиология, патогенез.

Факторы риска.

· курение

· тяжелая недостаточность a₁-антитрипсина, высокая запыленность

· загазованность (профессиональные вредности, атмосферные поллютанты окружающей среды).

Патогенез ХОБЛ связан с воздействием этиологических факторов на бронхи. В результате воздействия этиологического фактора развивается воспа­ление, которое определяет весь комплекс патологических изменений, приводя, в конечном итоге, к необрати­мым морфологическим изменениям. Ключевая роль принадлежит нейтрофилам, количество которых при воздействии полютантов резко увеличивается, начинают выделять провоспалительные медиаторы, обладающие хемотаксическим действием для других нейтрофилов, вазоактивные простагландины и ряд субстанций, обладающих мощным деструктивным действием, главным образом протеазы (эластаза) и кислородные радикалы. Воспаление бронхов приводит к гипертрофии трахеобронхиальных желёз, гиперплазии и метаплазии бокаловидных клеток, увеличению подслизистых желез, что сопровождается гиперпродукцией бронхиальной слизи с увеличением её вязкости и ухудшением реологических свойств, а повреждение и уменьшение в результате воспаления числа клеток мерцательного эпителия затрудняет эвакуацию этой слизи, в результате чего часть слизи постоянно задерживается в дыхательных путях. Развивается мукоцилиарная недостаточность. Мукоцилиарная недостаточность – ранний патогенетический механизм ХОБЛ, с ней связано появление первых клинических симптомов заболевания – кашля и отделения мокроты.

За счет воспаления и повреждающего действия оксидантов истощается местный антипротеазный потенциал, инактивируются ингибиторы протеаз. В этих условиях эластаза разрушает структурные элементы альвеолярных стенок, и формируется эмфизема легких.

Классификация:

Выделяют четыре степени тяжести (стадии) ХОБЛ.

Стадия I (легкая). У больного, как правило, имеются кашель и выделение мокроты. При исследовании ФВД выявляют начальные обструктивные нарушения: ОФВ₁/ФЖЕЛ < 70 %, но ОФВ₁ ещё в норме, т.е. > 80% от должной величины.

Стадия II (среднетяжелая). Дополнительно к кашлю с отделением мокроты присоединяется одышка при нагрузке. Периодически наблюдаются обострения заболевания. ОФВ₁/ФЖЕЛ < 70 %, 50 % < ОФВ₁ < 80 % от должной.

Стадия III (тяжелая). Одышка при небольшой нагрузке и в покое. Обострения частые, что отражается на качестве жизни пациентов. ОФВ₁/ФЖЕЛ < 70 %, 30 % < ОФВ₁ < 50 % от должной величины.

Стадия IV (крайне тяжелая). Одышка в покое. Возможно развитие ХЛС с его декомпенсацией. Частые обострения, которые представляют угрозу для жизни. ОФВ₁/ФЖЕЛ < 70 %, ОФВ₁ < 30 % от должной величины. Если больным определяют газы артериальной крови, то в этой стадии выявляют гипоксемию (РаО₂ < 60 мм рт. ст.) и гиперкапнию (РаСО₂ > 45 мм рт. ст.).

По течению заболевания выделяют фазу обострения и ремиссии.

При обострении ХОБЛ указывается степень тяжести обострения (легкое, средней степени тяжести, тяжелое).

Клиника.

Симптомы заболевания возникают на фоне длительного и постоянного воздействия факторов риска, в первую очередь табакокурения. Ранее к так называемым «злостным курильщикам» относили лиц с индексом курящего человека ИК (произведение числа выкуриваемых в день сигарет на количество месяцев в году) ≥ 200.

Заболевание начинается с появления хронического кашля со скудным или более интенсивным выделением мокроты слизистого, слизисто-гнойного или гнойного характера.

По мере прогрессирования заболевания присоединяется одышка различной степени выраженности: сначала при физической нагрузке далее в покое.

При объективном осмотре выявляются признаки эмфиземы легких, легочной гипертензии и дыхательной недостаточности:

· «теплый» цианоз с набуханием шейных вен;

· «бочкообразная» грудная клетка - увеличенный переднезадний размер грудной клетки, близкое к «горизонтальному» расположение ребер с расширенными межреберными промежутками,

· активное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;

· «парадоксальное» дыхание;

· при перкуссии ограничение экскурсии легких, коробочный звук;

· при аускультации – при преобладании бронхита: жесткое дыхание, множество сухих свистящих и жужжащих хрипов; при преобладании эмфиземы легких – ослабленное везикулярное дыхание; для выявления скрытой бронхиальной обструкции проводят аускультацию легких при форсированном выдохе: в большинстве случаев даже в фазе ремиссии у этих больных удаётся выслушать удлинение выдоха и сухие свистящие хрипы;

· при исследовании сердца можно выявить расширение его границ, приглушенность тонов, акцент II тона на лёгочной артерии.

При ХОБЛ в одних случаях на первый план выступают явления бронхита с обструкцией дыхательных путей, в других – эмфизема легких. Эти различия особенно ярко начинают выступать на поздних стадиях заболевания. В связи с этим выделяют два клинических типа болезни: бронхитический и эмфизематозный. Бронхитический тип наблюдается преимущественно при центриацинарной эмфиземе, эмфизематозный – при панацинарной.

Таблица 1

Основные признаки при различных типах ХОБЛ (при тяжелом течении)

Симптомы заболевания	Преимущественно бронхитический («синие отёчники»)	Преимущественно эмфизематозный («розовые пыхтельщики»)
Соотношение основных симптомов	Кашель > одышки	Одышка > кашля
Обструкция бронхов	Выражена	Выражена
Гипервоздушность лёгких	Слабо выражена	Сильно выражена
Цвет кожных покровов	Диффузный цианоз	Розово-серый оттенок кожи
Кашель	С гиперсекрецией мокроты	Малопродуктивный
Изменения на рентгенограмме органов дыхания	Более выражен диффузный пневмосклероз	Более выражена эмфизема лёгких
Кахексия	Не характерна	Часто имеется
Лёгочное сердце	Развивается рано, нередко в среднем возрасте, более ранняя декомпенсация	Развивается поздно, часто в пожилом возрасте, более поздняя декомпенсация
Полицитемия, эритроцитоз	Часто выражены, вязкость крови повышена	Не характерны
Функциональные нарушения	Признаки прогрессирующей ДН и ЗСН	Преобладание ДН
Типичные нарушения газообмена	Ра О2 < 60 мм рт.ст., Ра СО2 > 45 мм рт.ст.	Ра О2 < 60 мм рт.ст., Ра СО2 < 45 мм рт.ст.
Продолжительность жизни	Меньше	Больше

 

На фоне монотонного прогрессирования заболевания являются закономерными периодические обострения болезни, которые наблюдаются в среднем 2 – 5 раз в год. Обострение обычно связано с инфицированием, но иногда (в очень редких случаях) оно обусловлено массивным поступлением в дыхательные пути полютантов и с другими факторами.

Обострение ХОБЛ – это ухудшение общего состояния, проявляющееся нарастанием симптоматики болезни и продолжающееся не менее 5 дней. Нарастает кашель и количество отделяемой мокроты, которая часто становится зеленого цвета, что свидетельствует о бактериальном обострении. Одним из основных симптомов обострения является усиление одышки, которая сопровождается снижением толерантности к физической нагрузке, стеснением (чувством сдавления) в груди, появлением или усилением дистанционных хрипов. Существенно нарушаются показатели ФВД и газов крови.