VII. Смешанные (сифилис и мягкий шанкр)

ЛЕКЦИЯ №7

Сифилис

 

Сифилис -

 

Нелеченый сифилис проходит три стадии:

- первичный, вторичный и латентный или прогрессирует в редкую третичную стадию.

 

Эпидемиология:

- заболеваемость сифилисом стала актуальной проблемой для России с конца 15 века;

- последние десятилетие 20 века характеризовалось эпидемией сифилиса, пик которой пришелся на 1997 год (277,3 случаев на 100 тыс. населения).

- начиная с 1998 года заболеваемость плавно снижается на 15-20% в год: в 2004 году она составила 79,2 случая, к 2007 году заболеваемость составила 43,8 случаев на 100 тыс. населения.

 

Этиология:

- возбудитель сифилиса относится к порядку Spirocheatales, семейству Spirocheataeceae, роду Treponema, виду T.pallidum.

- микроорганизм спиралевидной формы, длиной 4-14 мкм, ее завитки равномерно закруглены, расстояние между ними одинаковое, число завитков 8-12;

- может совершать: вращательные, поступательные, сгибательные, контрактильные движения;

- может существовать в виде цист и L-форм.

 

Пути передачи:

+ половой;

+ вне половой:

- трансплацентарный (ведет к развитию врожденного сифилиса);

- трасфузионный (при переливании крови от донора, больного сифилисом в любой стадии);

- бытовой;

- профессиональный.

 

Условия инфицирования:

- источник заражения должен иметь заразные сифилиды!!!

 

Классификация по МКБ-10:

- сифилис первичный;

- сифилис вторичный;

- скрытый ранний (до 2х лет от момента инфицирования);

- скрытый поздний (от 2х лет от момента инфицирования);

- сифилис третичный: активный и скрытый.

- сифилис врожденный: сифилис плода

- ранний;

- поздний;

- манифестный;

- скрытый;

- сифилис висцеральный (с указанием пораженного органа);

- сифилис нервной системы (нейросифилис):

- бессимптомный НС;

- менингеальный НС и\или васкулярный НС: церебральный (менингит, инсульт);

- спинальный (менингомиелит, инсульт);

- паренхиматозный НС: спинная сухотка, прогрессивный паралич, атрофия зрительных нервов, гумма.

 

Схема Рикора:

- инкубационный период - 3-5 недель;

- первичный - 6-8 недель. Первичный серонегативный период (2-3 недели). Серопозитивный период (последующие 3-4 недели);

- вторичный - 3-4 года. Свежий: розеола, папула, пустула, лейкодерма, алопеция. Латентный или скрытый. Рецидивный;

- третичный - 3-50 лет. Активный: бугорок, гумма. Скрытый (латентный).

 

ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД:

- от момента заражения до возникновения твердого шанкра. Длительность индивидуальна, но в среднем составляет 3-5 недель.

- может удлиняться при употреблении антибиотиков и укорачиваться при сопутствующих заболеваниях (СПИД, туберкулез, алкоголизм, множественные, биполярные шанкры и др.)

 

ПЕРВИЧНЫЙ

- концу первичного периода у больных происходит увеличение лимфатических узлов;

- деление: серонегативный (первые 2-3 недели), серопозитивный.

 

ВТОРИЧНЫЙ

- появление на слизистых сыпей (сифилидов), склонных к самопроизвольному (без лечения) полному исчезновению и повторным рецидивам.

- на протяжении вторичного периода сифилиса выделяют:

+ вторичный свежий сифилис (первая вспышка сыпи, с которой начинается период);

+ вторичный рецидивный сифилис (последующие повторные вспышки сыпи);

+ латентный или скрытый: ранний латентный и поздний латентный (до 2х лет).

 

ТРЕТИЧНЫЙ

- развитие в любом органе и ткани своеобразных очагов поражения (гумм), которые при своей эволюции вызывают разрушение органов и тканей, приводят к тяжелым необратимым изменениям;

- активный третичный (имеются явные признаки болезни);

- скрытый третичный (когда признаков нет);

- продолжительность скрытых периодов может исчисляться многими годами, а порой десятками лет. Реакция Вассермана часто бывает отрицательной, что является показателем качественно изменившейся ситуации.

 

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНОГО СИФИЛИСА:

1. анамнез (данные за последние 3 месяца);

2. клиника (твердый шанкр, регионарный лимфаденит, лимфангит);

3. обнаружение бледной трепонемы в отделяемом шанкра или пунктате лимфатических узлов – диагностический тест первичного сифилиса;

4. серологические исследования: положительная серологическая реакция – подтверждает, но отрицательная – не опровергает данные первичного сифилиса;

5. данные конфронтации (осмотр лиц, от которых, по мнению больного, произошло заражение).

 

Клинически первичный период сифилиса проявляется:

- первичная сифилома (твердый шанкр);

- эрозия правильной формы, округлых очертаний, блюдцеобразной формы, размерами до ногтя мизинца. Дно гладкое, блестящее, мясо-красного цвета. Края эрозии слегка возвышаются и полого спускаются к центру. Отделяемое эрозии серозное, скудное и придает шанкру блестящий, «лакированный» вид.

- в основании эрозии пальпируется инфильтрат плотно-эластической консистенции;

- в отделяемом – бледные трепонемы.

 

I. По локализации:

А) генитальные;

Б) экстрагенитальные;

В) биполярные.

II. По морфологии:

А) эрозивные;

Б) язвенные;

В) эрозивно-язвенные.

III. По размерам:

А) карликовые;

Б) гигантские (до размера металлического рубля и более).

IV. По количеству:

А) одиночные;

Б) множественные.

V. По внешнему виду:

А) ожоговый;

Б) корковый;

В) герпетический.

VI. По очертаниям:

А) круглые;

Б) овальные;

В) щелевидные;

Г) подковообразные.

VII. Смешанные (сифилис и мягкий шанкр).

VIII. Атипичные:

А) шанкр амигдалит;

Б) шанкр панариций;

В) индуративный отек.

 

Локализация шанкра чаще всего локализуется на коже и слизистых оболочках половых органов (большие и малые половые губы, задняя спайка, шейка матки), реже на бедрах, лобке, животе.

Но может быть на любом участке кожи и слизистых оболочек, где произошло внедрение бледной трепонемы.

 

Осложнения:

- фимоз;

- парафимоз;

- баланопостит;

- гангренизация;

- фагенизация;

- индурация и др.

 

Тактика ведения осложненных шанкров:

1. промывания препуциального мешка физ. раствором и примочка с физ. раствором;

НЕ использовать антисептики!

2. сульфаниламидные препараты

3. пункция лимфатических узлов;

4. при парафимозе (если имеется ущемление головки) – оперативное вмешательство.

 

Регионарный склераденит:

- появляется через 7-10 дней после формирования первичной сифиломы;

- узлы плотные, не спаянные, безболезненные, подвижные.

 

Лимфангит:

- в виде плотного шнура размером с пуговчатый зонд.

 

Дифференциальный диагноз:

- эрозивным баланопоститом, генитальным герпесом, гонорейными и трихомонадными язвами половых органов, шанкриформной пиодермией, раком кожи, мягким шанкром, венерическим лимфогранулематозом, чесоточной эктимой, простым пузырьковым лишаем и др.

 

Особенности клиники:

- укорочение или удлинение инкубационного периода (при приеме антибиотиков);

- увеличение числа больных с множественными или биполярными шанкрами, а так же наличие большой инфицирующей дозы бледных трепонем;

- преобладание язвенных, эрозивно-язвенных склерозов (40,0-66,1%);

- более частая регистрация герпетических и гигантских шанкров.

- учащение случаем осложнений первичных сифилом явленийми вторичной инфекции. Развитие вульвитов и вульвовагинитов.

- значительное увеличение числа больных с экстрагенитальными шанкрами, которые располагаются в основном на слизистых полости рта, прямой кишки, в области грудных желез (2,5-10,8%);

- отсутствие сопутствующего склераденита (6,0%);

- учащение случаев отсутствия инфильтрата в основании шанкра;

- ранний период серологических реакция из отрицательных в положительные.