Эталон ответа к задаче № 40

1) Диагноз: бронхиальная астма легкой степени тяжести, обострение. Приступ легкой степени.

2)

l Убрать аллергены (пуховую постель, ковры, книги).

l Попытаться успокоить ребёнка, отвлечь играми, беседой.

l Назначение ДАИ (дозированного аэрозольного ингалятора - сальбутамол, комбинация ипратрпиума и фенотерола), по 1-2 вдоха каждые 6-8 часов в течение 2 суток.

l В плане обследования консультация пульмонолога или аллерголога, проведение спирографии, аллергообследования.

l Базисная терапия исключительно при поездках к бабушке (кромогликат

натрия 2 дозы 4 раза в день).

Задача № 41

На уроке физкультуры во время кросса на дистанцию 1 км у школьника 8 класса начался приступ удушья. Учитель физкультуры и ученики вызвали бригаду ССП, которая привезла ученика в стационар.

Состояние при поступлении: средней степени тяжести. Ребенок возбужден, ориентируется в окружающей обстановке, правильно отвечает на вопросы, но при этом занимает вынужденное положение, сидит на кушетке, ухватившись за ее края. Кожные покровы чистые. Дыхание шумное, свистящее, слышно на расстоянии. Грудная клетка увеличена в передне-заднем размере. При перкуссии легких коробочный звук. При аускультации легких на фоне резко удлиненного выдоха сухие рассеянные хрипы с обеих сторон. ЧДД 26 в минуту. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 134 в минуту. Живот мягкий, печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена.

При сборе анамнеза удалось установить, что впервые подобное состояние у мальчика было 2 года назад, которое тогда было связано с ремонтом квартиры. После покраски стен кухни у него начался приступ удушья. Родители обращались в детскую поликлинику по этому поводу, где ему назначили «Тайлед» и «Сальбутамол». Первые 3 месяца лечение проводилось регулярно и приступы больше не повторялись. В последние 7 месяцев никакого лечения ребенок не получал, около 3 месяцев назад вновь появились приступы удушья по ночам до 2 раз в месяц, которые купировались сальбутамолом, кроме него другие препараты не использовались.

В приемном отделении проведена пикфлоуметрия: ПСВ составила 68% от нормы, проведена спирография, ОФВ₁ 73%, ПСВ 71%, ФЖЕЛ 71%, МОС₂₅ – 74%, МОС₅₀ – 75%, МОС₇₅ - 71%.

На рентгенограмме органов грудной клетки: обеднение легочного рисунка по периферии, сгущение корней легких. Инфильтративные тени отсутствуют.

1) Ваш предварительный диагноз? Оцените состояние больного.

2) Окажите неотложную помощь и составьте план дальнейшего лечения.

Эталон ответа к задаче № 41

1) Диагноз:бронхиальная астма средней степени тяжести, обострение. Приступ средней степени тяжести.

2)

· Обеспечить доступ свежего воздуха.

· Назначение сальбутамола, ипратропиума бромида + фенотерола (беродуала), фенотерола по 1-2 вдоха каждые 4 - 6 часов в течение 2 суток, максимально 8 доз в сутки.

· В стационаре небулайзерная терапия на период приступа комбинацией ипратрпиума и фенотерола 20 капель (1мл.) на ингаляцию + 3 мл 0,9% р-ра натрия хлорида комнатной температуры через мундштук 2 - 4 раза в сутки в зависимости от состояния ребенка.

При недостаточном эффекте:

· Преднизолон 3% - 1-2 мг/кг. в/м до появления положительного эффекта,

отмена - без снижения дозы.

В плане лечения:

· ИГКС на 6 месяцев – средние дозы 400-600 мкг (будесонид, беклометазон).

· Контроль спирографии через 3 месяца.

· Перед физической нагрузкой – бронхолитики короткого действия

дополнительно.

Задача № 42

В приемное отделение городской клинической больницы ССП доставлен мальчик 14 лет, в сопровождении мамы, с жалобами на резко затрудненное дыхание. При выяснении анамнеза заболевания удалось установить, что ребенок в течение 3 лет состоит на учёте у пульмонолога с диагнозом бронхиальной астма. На протяжении 2-х лет больной регулярно получал будесонид в дозе 500 мкг/сутки и симптоматическую терапию. Состояние мальчика улучшилось, количество приступов снизилось до 4 раз в год. Последние 9 мес ребенок отказался от приема будесонида и использовал только беродуал. Две недели назад ребенок переболел острой респираторной вирусной инфекцией, после чего появились ночные приступы удушья до 5 раз в неделю, по поводу которых трижды вызывалась скорая помощь и 4 раза участковый педиатр. Несмотря на ухудшение состояния и настоятельные рекомендации пульмонолога по продолжению базовой терапии, мальчик категорически отказался от приема бекламетазона и продолжал прием беродуала до 7-8 раз в сутки. Последние три дня усилился сухой мучительный кашель с наибольшей интенсивностью по ночам, и участились ночные приступы удушья, которые плохо купировались беродуалом, несмотря на увеличение его дозы до, 6-8 раз по 2 дозы.

Состояние при поступлении тяжелое. Мальчик занимает вынужденное положение ортопноэ. Словесный контакт затруднен, в связи с тем, что больной говорит отдельными фразами, но при этом удалось выяснить, что его беспокоят боли в области сердца и живота. При осмотре обращает внимание выраженный акроцианоз, тремор верхних конечностей Дыхание шумное свистящее с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразной формы, увеличена в передне-заднем размере. Межреберные промежутки резко расширены. При перкуссии грудной клетки коробочный звук. При аускультации легких - выдох резко удлинен, большое количество сухих рассеянных хрипов с обеих сторон. Число дыханий - 34 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены - 142 в 1 минуту, отмечается нарушение ритма сердца. Язык обложен сероватым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации болезненность в эпигастральной области. Печень + 2 см. Селезенка не увеличена.

При проведении пикфлоуметрии: ПСВ менее 50% от нормы.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки: резкое вздутие легочной ткани, инфильтративных теней нет.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Оцените степень тяжести заболевания.

3) Составьте алгоритм лечебных мероприятий.