Ребенок сонливый, вялый

Лекция № 2. Недоношенные дети.

Недоношенным считается новорожденный, родивший­ся до окончания нормального срока гестации (раньше 38 недель) с массой тела 2500 г и менее и длиной тела 45 см и менее, обладающий определенными анатомо-физиологическими особенностями.

Причины невынашивания беременности:

1. Отягощенный акушерский анамнез (более 3 абор­тов, частые роды, многоплодие, оперативное родоразрешение, нарушение предлежаний плода, патология пла­центы).

2. Тяжелые инфекционные и соматические заболева­ния матери (в том числе эндокринная патология).

3. Патология внутренних половых органов матери (эн­дометрит, фиброма матки и т. д.).

4. Заболевание плода (внутриутробные инфекции, хромо­сомные заболевания, иммунологический конфликт и т. д.).

5. Социально-экономические (профвредности, вредные привычки, нежелательная беременность, недостаточное питание и т. д.).

6. Социально-биологические (возраст матери менее 18 и более 30 лет, вес беременной менее 45 и более 90 кг, рост менее 150 и более 180 см и т. д.).

7. Травмы (психические — стрессы; физические — па­дение, ношение тяжестей).

-

Классификация недоношенности

Признаки недоношенности

I. Анатомические (внешние)

Крик тонкий, писклявый (или отсутствует).

2. Мышечный тонус заметно снижен.

Ребенок сонливый, вялый.

4. Двигательная активность значительно снижена, ко­нечности частично или полностью разогнуты, мимика обеднена.

5. Рефлексы снижены или отсутствуют. Вследствие не­зрелости центральной нервной системы ребенок склонен к срыгиваниям, рвоте, метеоризму, запорам; высок риск аспирации пищей.

6. Терморегуляция несовершенна, характерны боль­шие размахи температуры в течение дня, особенно в пер­вые 2—3 недели жизни. Склонность к гипотермии обусловлена недостаточным поступлением энергии с пищей, низким содержанием бурого жира в подкожной основе. Высокая теплоотдача обусловлена относительно большей поверхностью кожи и тонким слоем подкожной основы.

7. Дыхание нестабильное, отмечается вариабельность показателя частоты дыхания — 35—80 в минуту.

Дыхание более поверхностное, чем у доношенных детей, причем глубина дыхания также непостоянна, вплоть до возникновения патологических типовдыхания и апноэ:

— дыхание Биотта — правильное чередование апноэ и периодов дыхательных движений примерно одинако­вой глубины:

— дыхание Чейн-Стокса — периодическое дыхание с паузами и постепенным нарастанием, а затем снижением амплитуды (глубины) дыхательных движений.

При выслушивании(аускультации) определяется ослабленное дыхание, а в некоторых участках — отсут­ствие дыхательных шумов из-за ателектазов легкого. Причем легкие расправляются тем хуже, чем меньше срок гестации. Это происходит потому, что сурфактант (ПАВ— предупреждает полное спадение или перерастяжение альвеол легких) вырабатывается в наибольшем количе­стве с 36-й недели беременности, поэтому дети, рожденные раньше этого срока, страдают дефицитом сурфактанта и, как результат, склонностью к ателектазам

8. Сердцебиение неустойчивое, легко ускоряется и за­медляется, Ps =• 120^ь—160—200 в минуту» Артериальное давление несколько снижено — 60—65/40—35 мм рт. ст. Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы выражаются в преобладании симпатических реакций. Любые раздражители вызывают учащение сердцебиения, усиление звучности тонов, повышение АД, что может вызвать внутричерепное кровоизлияние. .

Пищеварение нарушено, так как значительно мень­ше, по сравнению с доношенным ребенком, вырабатывается слюны, желудочного и кишечного соков, слабо вы­ражена активность ферментов, маленький объем желуд­ка.

10. Мочеобразование и мочевыделение несовершенны; диурез к концу 1-й недели жизни колеблется в пределах 55—130 мл в сутки, частота мочеиспусканий 8—13 раз в сутки, относительная плотность мочи 1001—1003.

11. Процессы адаптации к внеутробиой жизни значи­тельно затруднены, поэтому чаще, чем у доношенных, развиваются пограничные состояния, они более выраже­ны (например, потеря массы может достигать 12—14%) и намного дольше сохраняются — до 2—3 недель. Так как у недоношенных страдает билирубиновый обмен из-за функциональной незрелости обменных процессов в печени, физиологическая желтуха выражена больше и затягивается до 3-4 недель. Билирубиновая энцефалопатия может возникнуть при относительно небольшом уровне билирубина в сыворотке крови(171-205мкмоль/л)

Пуповинный остаток отпадает гораздо позже и пупочная ранка заживает медленнее.

У недоношенных нередко на 1-2-й неделе жизни появляются отёки (склерема), располагающиеся в основном на ногах и животе, а при переохлаждении на фоне отёков могут появиться участки затвердения (склередема).

У недоношенных новорожденных чаще возникает асфиксия и внутричерепное кровоизлияние геморрагический синдром, они чаще болеют пневмонией, сепсисом, другими тяжелыми заболеваниями, что обусловлено слабым иммунитетом и недостаточным развитием многих приспособительных реакций.

У этих детей чаще, чем у доношенных новорожденных, развивается анемия, рахит, особенно в тот период, когда начинается интенсивный рост и прибавка в весе (2-3 мес), так как недостаточно железа в депо и витамина Д, которые интенсивно накапливаются в последние месяцы беременности, а потребность в них увеличена из-за более интенсивного роста. Необходимо назначение препаратов железа и витамина Д с профилактической целью.

Недоношенные дети высоко восприимчивы к различным вирусным и бактериальеым инфекциям, так как концентрации IgG ниже, чем у доношенных, a IgA и IgM в пуповинной крови у недоношенных отсутствуют.

Дальнейшее развитие ребенка определяется не только степенью недоношенности, но и во многом состоянием его здоровья на данный период времени. Если ребенок практически здоров, со 2-го мес. жизни он прибавляет в весе и росте так же, как и доношенные, и к концу 1-го года масса увеличивается в 5-10 раз по сравнению с массой при рождении, средний рост составляет 70-77 см.

Несмотря на более интенсивный рост и прибавку массы, эти показатели уравниваются с таковыми у детей, родившихся доношенными, лишь к 1,5-2 годам. Дети же с IV степенью недоношенности и страдающие какими-либо тяжелыми заболеваниями, выравниваются с доношенными детьми к 3 годам иногда позднее. Более того, в период полового созревания возможно также отставание детей, родившихся недоношенными, от сверстников в физическом развитии.

Особенности развития недоношенных детей.Физическое развитие характеризуется более высокими темпами нарастания массы и длины тела в течение первого года жизни. Чем меньше масса тела и длина недоношенного при рождении, тем интенсивнее увеличение этих показателей в течение года. К концу первого года жизни масса тела увеличивается следующим образом:

при массе тела новорожденного 800—1000 г — в 8—10 раз

» » » » 1001—1500 г— в 6--7 раз

» » » » 1501—2000 г— в 5—7 раз

» » » 2001—2500 г —в 4—5 раз

В этот же возрастной период рост недоношенного составляет 65—75 см, т. е. увеличивается на 30—35 см.

Масса тела нарастает неравномерно; Первый месяц жизни оказывается наиболее сложным периодом адаптации, особенно для глубоко недоношенного ребенка. Первоначальная масса тела у него уменьшается на 10—12% (у доношенного на 5—7%); восстановление происходит медленно: у недоношенных III—IV степени нередко масса тела достигает первоначальных цифр лишь к концу 1 -го месяца жизни и более интенсивно начинает увеличиваться со 2-го месяца.

Несмотря на высокие темпы развития, в первые 2—3 года жизни недоношенные дети по показателям массы тела и роста отстают от сверстников, родившихся доношенными. В дальнейшем у детей, рожденных преждевременно, чаще наблюдаются астения и инфантильность, но возможны и показатели физического развития, свойственные докошенным сверстникам.

В психомоторном развитии здоровые недоношенные сравниваются со своими доношенными сверстниками значительно раньше, чем в физическом.

Дети с недоношенностью II—III степени начинают фиксировать взор, удерживать голову, переворачиваться, самостоятельно вставать и ходить, произносить первые слова на 1—3 мес. позже доношенных и «догоняют» их на 2-м году жизни, I степени к концу 1-го года.

Основные потребности недоношенного новорожден­ного и способы их удовлетворения

Потребности, характерные для периода новорожден­ности, присущи и недоношенному ребенку. Но поскольку такой ребенок является незрелым, то и удовлетворять свои потребности в полной мере он не может. Для обеспе­чения недоношенного необходимым уходом требуется дли­тельное время и помощь квалифицированных специалис­тов.

Выхаживание недоношенных осуществляется в 3 эта­па, каждый из которых имеет свою, конкретную цель:

I этап — палата недоношенных в роддоме;

Цель: сохранение жизни новорожденных.

II этап— стационар, отделение II этапа выхаживания недоношенных;

Цель: проведение лечебно-реабилитационных мероп­риятий.