Рак желудка. Предраковые заболевания и предраковые изменения СОЖ. Клинические признаки опухоли желудка. Методы диагностики. Принципы лечения. Профилактика

алкогольный (при хроническом алкоголизме) - токсико-метаболический ХП: алкоголизм, курение, лекарственные повреждения; гиперкальциемия, гиперлипидемия.

Патогенез алкогольного (первичного) ХП

1. ↓ секреции бикарбонатов ПЖ.

2. ↑концентрации химотрипсина и его частичная активация в протоках ПЖ.

3. ↑ секреции протеинов и их осаждение с образованием в протоках белковых гранул.

4. Дефицит «белка панкреатических камней» – особого фосфогликопротеина, синтезируемого в ПЖ.

5. Выпадение в осадок кальция карбоната и его отложение в белковых гранулах с образованием камней.

6. Нарушение оттока панкреатического сока с ↑ внутрипротокового давления (основная причина боли).

7. Проникновение панкреатических ферментов в окружающую ткань ПЖ (воспаление, некроз) и в кровь (феномен «уклонения» панкреатических ферментов в кровь).

8. Замещение некротизированной ткани ПЖ фиброзной тканью и отложение кальция карбоната, образование кальцификатов в ткани ПЖ.

9. Нарушение внутриорганного кровоснабжения ПЖ.

10. Образование внутрипротоковых кист и псевдокист в ПЖ.

11. Фиброз ПЖ с развитием экзокринной недостаточности.

Клиника и диагностика ХП

1. Приступы ОП с типичной панкреатической болью (интенсивная рецидивирующая боль в надчревной области с иррадиацией кзади, в виде левостороннего полупояса или опоясывающая боль. Провоцируется обильной, жирной пищей, алкоголем.

2. Диспепсический синдром: тошнота и рвота, не приносящая облегчения; ↓ аппетита; метеоризм; похудание.

3. Астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость, ↓ работоспособности).

4. В части случаев: желтуха, портальная гипертензия, панкреатическая мальдигестия и мальабсорбция.

5. Физикальная диагностика: болевые зоны Шоффара, Губергрица-Скульского; болевые точки Дежардена, Мэйо-Робсона-1, А.Губергрица; болезненность в левом реберно-позвоночном углу.

Точка Дежардена – 5-7 см от пупка по линии пупок - правая подмышечная впадина

Точка Мейо-Робсона – граница наружной и средней 1/3 линии пупок – середина левой реберной дуги

Лабораторные:1. Общий анализ крови.

2. Секретин-панкреозиминовый тест.

3. Соляно-масляный тест.

4. Стандартный завтрак (тест) Лунда.

5. Беззондовые тесты оценки внешней секреции ПЖ: - по клиренсу креатинина и альфа-амилазы (определение в крови и моче);

- с йодолиполом;

- по «уклонению» панкреатических ферментов в кровь (уровень альфа-амилазы, липазы, трипсина ↑).

6. Копрологический анализ (стеаторея, креаторея, амилорея; полифекалия, характерный «панкреатический» стул).

7. Биохимическое исследование крови (сахар до и после «сахарной нагрузки», аминотрансферазы, уровень инсулина и С-пептида и др.).

Инструментальные: 1. Рентгенологические (релаксационная дуоденография и др.).

2. Ультрасонография ПЖ.

3. Компьютерная томография ПЖ.

4. Радионуклидные методы/

5. Тонкоигольная биопсия ПЖ под контролем УЗИ.

Общие принципы лечения 1. Лечебное питание: лечебный стол № 5-п (панкреатический) – щадящий и расширенный его варианты: дробный прием пищи; исключение жареной, жирной пищи, острых приправ, маринадов, солений, газированных и спиртных напитков.

2. Лечебное голодание (1-3 дня и более); обильное щелочное питье; энтеральное (специальный зонд с введением нутриентов непосредственно в тощую кишку, минуя ДПК); парентеральное (глюкоза, амино-кислотные смеси, жировые эмульсии, электролиты и т.п.).

II. Фармакотерапия А) Болевая форма ХП, гиперсекреторный тип панкреатической секреции:

1. Обезболивающая терапия: а) мАх ↓ кислой желудочной секреции (блокаторы Н2-рецепторов гистамина: ранитидин, фамотидин; ингибиторы протонной помпы: омепразол, рабепразол, эзомепразол и др.);

б) введение в ДПК препаратов панкреатических ферментов (креон, панцитрат, мезим-форте -10 тыс. ЕД и др.) – феномен обратного торможения панкреатической секреции.

2. Вспомогательные обезболивающие средства: а) М1,3-холиноблокаторы (атропин, хлорозил);

б) миотропные спазмолитики (дротаверин, дицетел, дюспаталин, спазмомен, метеоспазмил и др.);

в) антациды (маалокс, фосфалюгель, альмагель-нео и др.).

3. Препараты соматостатина: октреотид, сандостатин.

4. Протеазно-кининовые ингибиторы (при феномене «уклонения» панкреатических ферментов в кровь): трасилол, контрикал, гордокс.

5. Ненаркотические анальгетики: анальгин; диклофенак; баралгин и др. новокаин: блокады.

6. Наркотические анальгетики: промедол; трамадол – агонист опиоидных рецепторов.

Б) Безболевая форма ХП, гипосекреторный (гипоферментный) тип панкреатической секреции:

1. Заместительная терапия: препараты панкреатических ферментов (креон, панцитрат, ликреаза, мезим-форте -10 тыс. ЕД и др.).

2. По показаниям: а) альбумин и аминокислотные смеси (полиамин, аминоплазмаль, альвезин новый и др.);

б) белковые анаболизаторы (ретаболил, нандролон и др.);

в) устранение эндотоксемии: кишечные антисептики (интетрикс, нифуроксазид и др.), фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин и др.), биологические антимикробные препараты (энтерол, бактисубтил и др.), гемосорбция, плазмаферез; инфузионная терапия (полиглюкин, трисоль, ацесоль и др.);

г) при инфекционных (гнойных) осложнениях (абсцесс ПЖ, парапанкреа-тит и др.): антибиотики (карбапенемы, циклоспорины III-IV поколения и др.).

профилактика: бла бла бла