Таким образом, согласно квантовой теории, нервный импульс увеличивает вероятность высвобождения медиатора при постоянном уровне общего запаса медиатора

В нормальном синапсе 40-50% высвобождаемого ацетилхолина разрушается ацетилхолинэстеразой за 1 мс. Молекулы АЦХ, однократно связавшиеся с рецепторами тут же гидролизуются почти в полном объёме. Лишь немногие молекулы успевают связаться со вторым и третьим рецептором, однако, чем больший путь предстоит пройти молекуле АЦХ до рецептора, тем больше вероятность того, что её разрушит АЦХЭ. Введение антихолинэстерахных препаратов здоровому человеку не окажет значимого влияния на нервно-мышечную передачу. Увеличится вероятность взаимодействия АЦХ с несколькими рецепторами, увеличится потенциал концевой пластинки, но это лишь повысит и без того высокий уровень надёжности синапса.

Так происходит регуляция неврно-мышечной передачи в норме.

 

Класификация миастенических синдромов.

 

1) Постсинаптчисекие

 

1. Миастения (блокада АЦХ-рецепторов на постсинаптической мембране).

 

2. Врождённый дефицит АЦХ-рецепторов.

 

2) Пресинаптические

 

1. Синдром Итона - Ламберта (антитела к синоптотагмину - белку, обеспечивающему вхождение кальция в везикулы и высвобождение из них АЦХ, паранеопластический синдром, описанный при мелкоклеточном раке лёгкого).

2. Ботулизм (антитела к синтаксину - белку, обеспечивающему слияние мембран везикул с пресинаптической мембраной и экзоцитозу ацетилхолина).

3. Миастенические синдромы, связанные с применением аминогликозидных антибиотиков и Д-пеницилламина

 

3) Перемежающая миастения (миастения с чертами синдрома Итона-Ламберта) - в определённые периоды болезни миастения имеет типичную ЭНМГ-картину, в другие периоды - картину, характерную для синдрома Итона-Ламберта

 

3) Врождённые миастенические синдромы

 

1. Синдром нарушения ресинтеза и мобилизации АЦХ.

2. Синдром дефицита ацетилхолинэстеразы.

3. Синдром медленного закрытия ионных каналов.

 

Клинические проявления

Миастенические синдромы проявляются патологической мышечной утомляемостью.

Клинические проявления миастении, постсинаптических миастенических синдромов и ботулизма характеризуются "нисходящим" распространением. Сначала возникают глазодвигательные и бульбарные нарушения, затем возникают парезы мышц шеи, туловища и конечностей, слабость сфинктеров. При повторном зажмуривании у больных возникает полуптоз, который нарастает до птоза, отмечается диплопия и разностояние глазных яблок, за счёт пареза глазодвигательных мышц, можно пропальпировать, как постепенно ослабевает напряжение жевательных мышц при повторном жевании. В процессе разговора нарастает дизартрия, появляется гнусавый оттенок голоса. Также возникают попёрхивания при глотании. Возможно свисание шеи. При повторном сжимании пальцев исследующего руками больного также отмечается постепенно ослабление силы сжатия. При повторных приседаниях больной через какое-то время, присев, не может встать. Отмечается истощаемость сухожильных рефлексов при повторной проверке. Явления патологической мышечной утомляемости нарастают к вечеру. Подкожное введение прозерина (ингибитора ацетилхолинэстеразы) или приём калимина (пролонгированный препарат) через 40 минут уменьшает или полностью устраняет симптоматику.

При синдроме Итона-Ламберта симптоматика носит "восходящий" характер. Сначала возникают нарушения походки по типу "утиной", переваливающейся, за счёт слабости ягодичных мышц (что патогномонично для миопатий), также патологическая утомляемость проявляется в пробе с приседаниями. Пациенты начинают использовать дополнительные приёмы при вставании с постели, стула ("взбирание по себе"). Сухожильные рефлексы с ног истощаются при повторной проверке. В дальнейшем симптоматика может переходить на верхние конечности и бульбарную мускулатуру. Введение прозерина не меняет симптоматику. Введение амиридина уменьшает симптоматику через 1 час, приём гуанидина уменьшает симптоматику .

Таким образом, различия в типе распространения симптоматики позволяет отличить миастению и синдром Итона-Ламберта уже на этапе клинического обследования. Дебют миастении с бульбарных нарушений характеризуется меньшей остротой, нежели дебют ботулизма, при котором имеется соответствующий эпиданамнез.

 

Регистрация

Осуществляется в рамках программы декремент - тест. Чаще всего стимулируют локтевой нерв. Регистрация с мышцы, отводящей мизинец, стимуляция у латерального края предплечья. Электроды накладывают и плотно фиксируют к месту отведения. Также фиксируют стимулирующий электрод и руку пациента (при необходимости). Необходимо предупредить больного о болезненности тетанической стимуляции. Исследование проводят только, если в течение 24 часов пациент не получал антихолинэстеразных препаратов. Если состояние пациента не позволяет их полностью отменить, необходимо максимально ограничить их приём.

Сначала необходимо получить представление о величине М-ответа, вызванного одиночным супрамаксимальным стимулом, и подобрать разрешение. Устанавливают режим автозапуска после нагрузки и автоматического анализа.

Затем производят стимуляцию нерва с частотой 3 Гц. Записывают серию М-ответов.

Далее дают нагрузку (тетаническая стимуляция с частотой 50 Гц). Записывают серию М-ответов.

Далее автоматически происходит регистрация серий М-ответов, вызванных стимулами с частотой 3 Гц, через 1 с, 5 с, 15 с, 30 с, 60 с, 180 с, 320 с. Это необходимо, чтобы оценить наличие феноменов посттетанического облегчения и посттетанического истощения.

В каждой серии М-ответов анализируется их декремент = 100 - (отношение амплитуды 5 М-ответа серии к амплитуде 1-го, умноженное на 100%). Если это соотношение более 15%, то говорят о положительном декременте. На шкале прибора обозначается отношение амплитуды 5 М-ответа к 1-му (если оно меньше 85%), соответственно говорят о декременте. Если оно больше 100 говорят об инкременте.

В последующем проводят фармакологические пробы. Порядок исследования должен быть таким же.

У здоровых лиц при ритмической стимуляции с низкой частотой изменений амплитуды М-ответа не происходит или наблюдается небольшой физиологический инкремент. То же самое наблюдается при высокочастотоной стимуляции. Но главное, никогда не бывает декремента.

Патофизиология миастенических синдромов и ЭНМГ-феномены, регистрируемые при них

Постсинатические миастенические синдромы

 

При миастении наблюдается уменьшение длины складок синаптической мембраны и расширение синаптической щели. При этом наблюдаются определённые нарушения и на пресинаптическом уровне в виде фрагментации некоторого числа нервных терминалей. Количество синаптических везикул в терминалях примерно такое же как у здоровых лиц. Плотность АЦХ рецепторов на постсинаптической мембране снижена. Поэтому снижается амплитуда потенциала концевой пластинки при прохождении нервного импульса, а значит и фактор надёжности синапса. В большинстве мышечных волокон величина ПКП оказывается подпороговой, недостаточной для деполяризации мембраны мышечного волокна, т.е. для возникновения ПД МВ. С этим связан феномен декремента.

Необходимо отметить, что при миастении, как при сохранной мышечной силе, так и при парезе мышцы амплитуда М-ответа сохраняется в пределах нормы (только при значительном парезе она может снижаться). Это обусловлено отсутствием пресинаптической блокады нервных терминалей.

Поэтому при ритмической стимуляции с частотой 3 Гц происходит декремент М-ответа. При миастении, чем более выражен парез в мышце, тем больше выраженность декремента (такую закономерность можно выявить, если обследовать не одну, а две мышцы с различной выраженностью пареза). Также следует отметить, что декремент начинает уменьшаться раньше, начиная с отношения 4 ответа к 3-ему.

При ритмической стимуляции с частотой 50 Гц вхождение кальция в нервную терминаль и везикулы АЦХ в норме, но запас АЦХ, готового к немедленному высвобождению истощается, так как одновременно со снижением плотности АЦХ рецепторов нарушены процессы ресинтеза АЦХ (они запаздывают). Поэтому также отмечается декремент амплитуды М-ответа или же изменений не происходит.

При ритмической стимуляции с частотой 3 Гц через 15 с - 1 минуту после тетанизации при миастении наблюдается феномен посттетанического облегчения. Увеличивается амплитуда первого М-ответа по сравнению с таковой в процессе тетанизации. Величина декремента снижается. Это обусловлено компенсаторным улучшением выброса АЦХ. При миастении, чем больше выраженность пареза в мышце, тем более выражен феномен облегчения.

При ритмической стимуляции с частотой 3 Гц через 3 минуты (180 с) при миастении наблюдается феномен посттетанического истощения. Это проявляется снижением амплитуды и увеличением декремента М-ответа по сравнению с исходными после тетанизации.

При проведении прозериновой пробы у больных миастенией происходит ингибирование ацетилхолинэстеразы, что увеличивает вероятность взаимодействия квантов АЦХ с рецепторами. Через 40 минут - час после введения 1-2 мл 0,05% прозерина у больного миастенией феномен декремента отсутствует или же уменьшается и увеличивается амплитуда М-ответа.

 

Пресинаптические миастенические синдромы

 

При синдроме Итона-Ламберта и ботулизма отмечается значительное увеличение числа синаптических везикул в пресинаптических терминалях за счёт блокирования их высвобождения антителами. Прсинаптическая мембрана прерывистая. Отмечается компенсаторная гипертрофия складок постсинаптической мембраны, увеличение их количества. Плотность АЦХ-рецепторов и ширина синаптической щели в норме.

При возбуждении терминали нервным импульсом количество высвобождаемого АЦХ снижено за счёт блокады кальциевых каналов в везикулах. Вероятность взаимодействия АЦХ с рецепторами снижена за счёт уменьшения высвобождаемого количества АЦХ. Поэтому снижается амплитуда потенциала концевой пластинки при прохождении нервного импульса, а значит и фактор надёжности синапса. В большинстве мышечных волокон величина ПКП оказывается подпороговой, недостаточной для деполяризации мембраны мышечного волокна, т.е. для возникновения ПД МВ, как и при миастении. Физиологический декремент высвобождения АЦХ приводит к ещё большему снижению амплитуды ПКП. С этим связан феномен декремента.

Необходимо отметить, что при синдрома Итона-Ламберта и ботулизме исходная амплитуда М-ответа, вызванного одиночным супрамаксималньым стимулом, всегда снижена, независимо от выраженности пареза в мышце, в отличии от миастении, при которой амплитуда М-ответа тем меньше, чем больше парез.

При ритмической стимуляцией с частотой 3 Гц возникает декремент амплитуды М-ответа. Необходимо отметить, что, в отличие от миастении, величина декремента при синдроме Итона-Ламберта также не зависит от степени пареза мышцы. Кроме того, в отличие от миастении, декремент начинается уменьшаться позже, начиная с отношения амплитуд 4-го М-ответа к 5-му (при миастении с 4 к 3).

При ритмической стимуляции с частотой 50 Гц возникает инкремент амплитуды М-ответа. Это происходит в результате включения дополнительного количества ранее блокированных мышечных волокон в процесс мышечного сокращения за счёт увеличения выброса АЦХ. Чем ниже исходная амплитуда М-ответа, тем больше величина инкремента (выявляется при исследовании двух мышц с различной исходной амплитудой М-ответа).

При ритмической стимуляции через 15-с - 1 минуту выявляется незначительный феномен посттетанического облегчения или его отсутствие при синдроме Итона-Ламберта. При ботулизме феномен посттетанической фасилитации всегда выражен очень значительно.

Посттетанического истощения при пресинаптических миастенических синдромах не возникает. Амплитуды М-ответа через 3 минуты после тетанизации и до тетанизации не отличаются друг от друга.

Прозериновая проба не оказывает влияния на декремент при стимуляции с частотой 3Гц. При введении 2 мл 1,5 % амиридина (0,35 мг на 1 кг массы тела) уже через 1 час, а при приёме гуанидина (таблетки по 250-500 мг) из расчёта 35 мг на 1 кг массы тела в течение 3-4 дней отмечается увеличение амплитуды исходного М-ответа, уменьшение декремента при стимуляции с частотой 3Гц и уменьшение инкремента при стимуляции с частотой 50 Гц.

 

 

Потенциалы двигательных единиц при синаптических болезнях

 

При миастении отмечается снижение амплитуды, длительности ПДЕ, полифазных ПДЕ порядка 10-15%. Спонтанная активность в виде ПФ.

При синдроме Итона-Ламберта отмечается снижение длительности и увеличение амплитуды ПДЕ, полифазных потенциалов практически не бывает. Спонтанной активности нет.