Клинические школы Г.А. Захарьина и С.П. Боткина: направления исследований, достижения

С наибольшей глубиной передовые черты отечественной медицины проявились в клинике в физиологическом направлении, разработанном во второй половине XIX века крупнейшим нашим отечественным клиници­стами Г.А.Захарьиным и С. П. Боткиным.

Григорий Антонович Захарьин (1829—1897) в 1852 г. окончил медицинский факультет Московского университета, совершенство­вался в терапевтической клинике и в 1854 г. защитил докторскую дис­сертацию на тему о послеродовых заболеваниях. В 1856—1859 гг. он зна­комился с постановкой терапии в Берлине, Париже и Вене. Вся преподава­тельская деятельность Г. А. Захарьина с 1860 г. по 1895 г. прошла в фа­культетской терапевтической клинике Московского университета.

Главную задачу клинициста Г. А. Захарьин выразил следующим образом: «Определить, какая болезнь (исследование и распознавание), как она пойдет и чем кончится (предсказание), назначить план лечения и проводить в исполнение, сообразуясь с течением болезни (наблюдение)» Большое значение Г. А. Захарьин придавал клиническим лекциям. Он писал: «Клиническая лекция и должна быть образцом правильной методи­ки и индивидуализирующей клиники. И чем более она отличается от главы учебника, тем более она и имеет право называться клинической лекцией». Своими исследованиями Г. А. Захарьин охватил ряд вопросов клинической ме­дицины. Он описал клиническую карти­ну сифилиса сердца и легких, в частно­сти сифилитическую пневмонию, клини­ку легочного туберкулеза, дал класси­фикацию туберкулеза. Г. А. Захарьи­ным были выдвинуты оригинальные тео­рии о роли эндокринных нарушений в этиологии хлороза, об ангионевротической природе геморроя. Г. А. За­харьиным были впервые описаны зоны кожной гиперестезии при заболеваниях внутренних органов (так называемые зоны Захарьина — Геда).

Основная заслуга Г. А. Захарьина заключается в развитии метода непосредственного клинического наблюдения и разработке метода опроса больного. Г. А. Захарьин развил основные положения учения Мудрова: лечение са­мого больного, требование строго определенной последовательности в об­следовании больного и индивидуализации в подходе к назначению лечения и режима. Метод Захарьина — это не только «анамнез» (как ошибочно трактуют некоторые авторы), это подробный и тщательный систематиче­ский опрос больного (расспрос, «поднимающийся до высоты искусства», имеющий целью установить вероятные причины болезни, ее развитие, функциональное со­стояние органов (нередко ранее появления ясных симптомов нарушения их деятельности), опрос, позволяющий назначить нужный режим, лекарства и другие лечебные мероприятия. Инициатива опроса должна оставаться в руках врача. Опрос у Г. А. Захарьина охватывает не только прошлое (анамнез), но и настоящее состояние и обстановку жизни больного. Г. А. Захарьина интересовали жилищно-бытовые условия больного, жилое и служебное помещения, обмывание, одежда, дурные привычки, излише­ства, табак, чай, кофе, питье, пища, вино, водка, выкидыши, умственная и физическая работа, отдых, ежедневное пребывание в помещении и на воз­духе, сон. Опрос представлял собой соединение двух принципов: физиоло­гического (по системам и органам) и топографического. Метод исследо­вания Захарьина охватывает все органы и системы: дыхание, кровообра­щение, желудочно-кишечный тракт (желудок, кишечник, печень, селезен­ка), мочеполовую систему, обмен веществ, кроветворную и нервную си­стемы и нервно-эмоциональное состояние (сон, память, сообразительность, настроение, головные боли, головокружение, парестезии и т. д.). Этот метод позволяет выявить функциональное нарушение заболевшего органа нередко ранее обнаружения анатомических изменений.

Г. А. Захарьин широко применял и проверенные методы объективно­го исследования больных: осмотр, перкуссию, аускультацию, пальпацию органов, лабораторные исследования мочи, мокроты, кала, крови, измере­ние температуры и специальные методы исследования зрения, слуха, осмотр гортани, исследование мочевого пузыря. Он довел до виртуозности методы непосредственного наблюдения при помощи органов чувств. Из но­вого Г. А. Захарьин брал то, что действительно оказывалось ценным и вводил у себя в клинике только те методы исследований, которые ока­зывались необходимыми. В своей клинике Г. А. Захарьин организовал ла­бораторию, где в 70-х годах проверялось действие лекарственных веществ. Г. А. Захарьин часто направлял своих учеников в лаборатории других кафедр для ознакомления с методиками проведения специальных иссле­дований.

Большое значение Г. А. Захарьин придавал лечению, он говорил, что без терапии клиника сводилась бы к созерцанию смерти, и был сторонни­ком активной терапии. Значительное место в лечебных советах Г. А. За­харьина занимали его указания больному о режиме и образе жизни: «Из­мени обстановку, измени деятельность, измени образ жизни, если хочешь быть здоровым». Наряду с покоем он рекомендовал движение. В сочетании с гигиеническими и профилактическими мероприятиями Г. А. Захарьин применял медикаменты и общие лечебные приемы — массаж, кровопуска­ние, минеральные воды, климатолечение легочных туберкулезных больных не только на юге, но и в загородной местности по месту жительства боль­ного. Он выступал против широко распространенного в его время обы­чая богатых людей ездить на заграничные курорты и рекомендовал лече­ние на отечественных курортах.

В клиническом учении Захарьина видное место занимали вопросы гигиены. В своей речи «Здоровье и воспитание в городе и за городом» он говорил: «Чем зрелее практический врач, тем более он понимает могу­щество гигиены и относительную слабость лекарственной терапии». «При­чиной пренебрежения гигиеной нередко бывает соблазн считать врачеб­ный совет исполненным, если дан рецепт, стоящий столь малого труда». «Победоносно спорить с недугами масс может лишь гигиена. Самый успех терапии возможен лишь при соблюдении гигиены». Однако необходимо отметить, что в своих высказываниях по гигиеническим вопросам Г.А. Захарьин ограничивался в основном сферой личной гигиены, недо­оценивал влияние социальных условий на возникновение и течение болез­ней и не ставил задачи проведения широких оздоровительных мероприятий. Советам Г. А. Захарьина в большинстве случаев могли следовать лишь люди из обеспеченных слоев населения. Больные Г. А. Захарьина, полу­чив его советы («измени обстановку, измени деятельность»), оставались предоставленными целиком своим силам, так как в условиях царской России трудящиеся не могли изменить свой образ жизни.

Сергей Петрович Боткин (1832—1889) в 1854 г. окончил медицинский факультет Московского университета, после чего отправился на театр военных действий в Крым, где под непосредственным руковод­ством Н. И. Пирогова работал в Симферопольском военном госпитале. В 1856—1860 гг. С. П. Боткин работал в клиниках и лабораториях Берлина, Вены и Парижа. С 1860 г. по приглашению своего бывшего учителя по физиологии в Московском университете И. Т. Глебова С. П. Боткин стал профессором Петербургской медико-хирургической академии и с 1862 по 1889 г. руководил там академической терапевтической клиникой.

С. П. Боткин выдвинул четкое и ясное материа­листическое учение о ведущем значении среды в происхождении приобре­таемых и наследуемых свойств организма, о первенствующей роли среды в происхождении болезней. С. П. Боткин материалистически решал вопросы общей теории медицины, исходя из до­стижений классической русской философии и передового естествознания своего времени. В 1886 г. С. П. Боткин дал определение медицины: «Изучение человека и окружающей его природы в их взаимодействии с целью предупреждать болезни, лечить и облегчать — составляет ту отрасль человеческих знаний, которая известна под именем медицины». Указав на влияние внешней физической среды («окружающей его природы»), он не учел влияния среды социальной. Задачи медицины С. П. Боткин определял так: «Главнейшие и существен­ные задачи практической медицины — предупреждение болезни, лечение бо­лезни развившейся и, наконец, облегчение страданий больного человека». С. П. Боткин был в числе тех передовых деятелей медицины второй по­ловины XIX века, которые поставили современное им естествознание на службу клинической медицины. Он стремился превратить клиническую медицину в точную науку и считал, что «неизбежный для этого путь есть научный... Если практически медицина должна быть поставлена в ряд естественных наук, то понятно, что приемы, употребляемые в практике для исследования, наблюдения и лечения больного, должны быть приемами естествоиспытателя».

Он считал, что «чем более совершенствуется клини­ческая медицина, тем меньше в ней будет места искусству и тем более она будет научна». «Значение врачебного искусства будет уменьшаться по мере увеличения точности и положительности наших сведений». Понятие о болезни неразрывно связывается с ее причиной, которая всегда обуслов­ливается исключительно влиянием среды, действующей непосредственно на заболевший организм или через его ближайших и отдаленных род­ственников. Реакция организма на вредное действие, влияние на него среды и составляет сущность болезней.

Одним из первых С. П. Боткин широко ввел лабораторные методы исследования в клинике внутренних болезней и применил эксперимент для решения клинических вопросов. В лаборатории, организованной при кли­нике С. П. Боткина, проводились экспериментальные работы по патологи­ческим вопросам: изучались трофические расстройства при перерезке нер­вов, нефрит, аневризма аорты и др. С. П. Боткин и его ученики клинически и экспериментально изучали фар­макологические средства: горицвет, ландыш, чемерицу, строфант, лобелию, соли калия, рубидий, цезий, антипирин, кофеин, морфин, кока­ин и др.

Как клиницист С. П. Боткин отличался большой наблюдательностью, умением индивидуализировать больного, правильно оценивать значение отдельных проявлений болезни, что и делало его тонким диагностом. Мно­гие научные обобщения и наблюдения С. П. Боткина оказались подлин­ными открытиями: инфекционное происхождение так называемой ката­ральной желтухи, связь образования желчных камней с микроорганизмами, учение о периферическом сердце, о коллапсе, о причине смерти при кру­позной пневмонии, о падении пульса вследствие слабости сосудов, о блуж­дающей почке и явлениях энтероптоза, о наличии нервных центров и т. д. С. П. Боткин дал глубокий анализ поражений нервной системы, системы кровообращения, кроветворения. Он пришел к широким обобщениям в об­ласти патологии. С. П. Боткин и его ученики разрабатывали вопросы физиологии, экспериментальной патологии, как научной основы терапии. Исходя из идей И. М. Сеченова о роли центров головного мозга в реф­лекторном механизме физиологических процессов, С. П. Боткин показал рефлекторный механизм ряда патологических процессов. При изучении заболеваний любой системы органов он уделял большое внимание рефлек­торным влияниям, связывал с нарушением деятельности коры головного мозга как происхождение болезней, так и возникновение отдельных при­знаков болезни и ее течение. В «Клинических лекциях» он дал ряд ярких примеров, где под углом зрения рефлекторной теории провел анализ мно­гих клинических явлений, симптомов и симптомокомплексов. Так, им рас­смотрено неврогенное происхождение некоторых форм лихорадки, сократительность селезенки, хлороз и другие на­рушения кроветворения. С. П. Боткин создал неврогенную теорию пато­генеза. Стремление его распространить влияние нервной системы «на возможно большее количество деятельностей организма», как писал И. П. Павлов, повело к тому, что он углубил физиологический этап развития клинической медицины, рассматривая патологические явления прежде всего со стороны функциональных изменений организма. Таким образом, неврогенной теорией С. П. Боткин положил начало принципиаль­но новому этапу развития клинической медицины. Созданное им вместе с другими деятелями русской медицины физиологическое направление для того времени было наиболее передовым.

В направлении работ клиники С. П. Боткина нельзя не отметить большого интереса к инфекционным заболеваниям. С. П. Боткин значи­тельно расширил наши знания о заразных заболеваниях, но при этом он ясно видел и отрицательные стороны современной ему «бактериологиче­ской эры», увлечения микробами, «из-за которых начинают забывать не только клинику, но и патологическую анатомию тканей, забывают значе­ние реакции организма на микробы». Он изучал взаимоотношение макро­организма и микроорганизма, учитывал сопротивляемость человеческого организма и отмечал изменчивость болезни.

С. П. Боткин проявлял активный интерес и к вопросам организации медицинского дела. По его предложению была улучшена постановка лечеб­ного дела в городских больницах с целью приближения их к условиям клиник: в больницах были устроены лаборатории, проводились патолого-анатомические вскрытия, врачебные конференции, было улучшено питание больных. Кроме улучшения постановки больничного дела, он занимался и амбулаторным лечением, пытался установить связь амбулаторной дея­тельности с клиникой. Большой его заслугой явилось введение в Петер­бурге по его инициативе «думских врачей» для оказания помощи на дому беднейшему населению города. Это было первой в мире попыткой органи­зации бесплатной помощи на дому.

С. П. Боткин был выдающимся преподавателем высшей медицинской школы, много времени отдавал подготовке врачей, читал лекции, прово­дил обходы и амбулаторные приемы со студентами. С. П. Боткин создал обширную школу своих последователей. За 28 лет профессорской деятельности через его клинику прошло 106 ординаторов, из которых 87 закончили ординатуру защитой докторских диссертаций. Из этих 87 докторов меди­цины, вышедших из клиники С. П. Боткина, 45 стали профессорами выс­шей школы и широко распространяли идеи своего учителя.

Ошибочно противопоставление С. П. Боткина и Г. А. Захарьина как врачей совершенно различных, полярно противоположных в своих научных воззрениях, а именно представление С. П. Боткина как клинициста-экспе­риментатора, а Г. А. Захарьина как клинициста-эмпирика. Различия меж­ду ними были, но они заключались прежде всего в их общественных взглядах. Общими для С. П. Боткина и Г. А. Захарьина принципиальными чертами их медицинских воззрений были трактовка заболевания как процесса, затрагивающего весь организм, и указание на роль нервной системы в физиологии и патологии.

Таким образом, отечественные клиницисты второй половины XIX века со­храняли верность материалисти­ческим традициям русской нау­ки и, критически используя до­стижения науки других стран, продолжали развивать основные положения С. Г. Зыбелина, М. Я. Мудрова и И. Е. Дядьковского. В деятельности С. П. Боткина, Г. А. Захарьина проявились основные черты отечественной медицины, глубокие об­щественные традиции, близость к народу, понимание его нужд и потребностей.

Отечественная медицина создала и развивала направление, искавшее пути к изучению здорового и больного человека не только с точки зре­ния анатомического строения и местных анатомических расстройств, но в первую очередь с точки зрения общих физиологических связей всех си­стем и органов человеческого тела с внешней средой.